При алкогольной интоксикации помощь

  Применяют ли фгдс при феномене wpw   19  

  Раздел: Мануальная терапия    

 
     
 

Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, клиника, диагностика, лечение
Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение
• 50-60 мл сутки = бензидиновая проба
• более 60 мл/сутки =черный стул
• 500 мл/сутки =  жидкий черный дегтеобразный стул
• одномоментная кровопотеря более 500 мл = мелена, кровавая рвота, коллапс
Проблема гастродуоденальных язвенных кровотечений обусловлена: Гончаров Н.Н.(2009)
• широкой распространенностью язвенной болезни (более 10% населения) и превалирующим ростом «острых» осложнений в последнее 10-летие;
• ненормированным приемом противовоспалительных нестероидных препаратов и агрессивной антикоагулянтной терапией;
• старением населения и увеличением мультиморбидности пациентов с ГДЯК, составляющих основную и наиболее тяжело поддающуюся лечению группу;
• отсутствием тенденции к улучшению результатов лечения больных с ГДЯК и сохраняющейся высокой летальностью при них;
• отсутствием единой доктрины лечения ГДЯК.
1.Актуальность проблемы.
1. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Стручков В.И. и соавт., 1961; Горбашко А.И., 1974; Братусь В.Д., 1972; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Лосев Р.З. и соавт., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Church N.I. et al., 2006; Sung J., 2006; Zullo A. et al., 2007). Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Лобанков В.М. и соавт., 2000).Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза.
2. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению.
• По данным различных авторов,  общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению.
• Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).
• В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon K.P. et al., 1995). По мнению И.И. Затевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), H. Messmann et al. (1998), в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.
• Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
• Прежде всего, следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).
• Настойчивые попытки остановить кровотечение и препятствовать его рецидиву посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).
3. Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов временной остановки кровотечения во многом предопределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы.
Выбор оптимальной тактики может быть облегчен путем разработки общедоступных прогностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.
4. Наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задача прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг А.А. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстров С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и др.)
5. Дело осложняется ещё и тем, что, несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.
6. Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров С.В., 2005; Клигуненко Е.Н. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.
7. На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.
Пептическая язва является источником 37-78% случаев острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) и наиболее распространённой причиной этой патологии в отделениях интенсивной терапии (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 2000; Вербицкий В.Г. с соавт., 2004; Lee Y.-C. et al., 2003). Заболеваемость язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) составляет по разным данным от 21,5 до 72,7 на 100 000 взрослого населения в год, а смертность варьирует от 3,1 до 6,4 (Гурин Н.Н. с соавт., 2001; Blatchford O. et al., 1997; van Leerdam M.E. et al., 2003).
В течение последних десятилетий госпитальная летальность при кровотечении из пептической язвы сохраняется на уровне 4-10%, несмотря на совершенствование медикаментозной терапии и широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза (Шугаев Ф.И., Агиев А.С., 2001; Ермолов А.С., 2006; Targownik L.E., Nabalamba A., 2006; Nahon S. et al., 2008). Основными социально-демографическими причинами неудовлетворительной динамики летальности являются увеличение возраста больных, тяжести сопутствующей патологии (Ванюкова О.В. с соавт., 2005; Higham J. et al., 2002), частоты применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина (Барановский А.Ю., Назаренко Л.И., 2006; Huang C.S., Lichtenstein D.R., 2003). В то же время существенное влияние на выживаемость больных оказывает организация процесса лечения. На протяжении многих лет исследователи предлагают алгоритмы междисциплинарного ведения больных (Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Barkun A.N. et al., 2003), но различия во взглядах специалистов на принципы сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, эффективность консервативной терапии, выбор препаратов для профилактики рецидива кровотечения сохраняются до настоящего времени (Гостищев В.К., М.А.Евсеев М.А., 2007; Hamoui N. et al., 2003).
Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением является актуальной задачей в связи с распространенностью заболевания, тяжестью возможных осложнений (Жерлов Г.К. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2005; Johnson A.G., 2000).
Летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечениях на протяжении ряда лет остается неизменной и составляет 5-14% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Станулис А.,И и др.,2001; Park KG et al., 1994; Wang K et al., 1995); при продолжающемся кровотечении достигает 19-32% (Климович В.В. и др., 2000; Зайцев М.Г., 2003); при рецидивном – возрастает до 30-45% (Луцевич Э.В и др., 2000; Вербицкий и др., 2004; Swain C.P., 2000). Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет – до 40% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Кузин М.И. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002; Боженов О.Ю и др. 2005).
Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях ; поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений (Кузин Н.М. и др., 2001; Хальзов К.В. 2003; Szura M., 2001).
Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме (Шугаев А.И. и др., 2001). Трудности в хирургическом лечении этой категории больных обусловлены не только выраженными функциональными нарушениями, но и морфологическими изменениями в зоне язв, которые создают технические трудности при любом методе оперативного лечения (Помелов В.С. и др., 1995; Майстренко Н.А. и др., 2003).
Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, которая не имеет тенденции к снижению, заставляет нас совершенствовать имеющиеся методы и искать новые пути решения этой проблемы, чтобы обеспечить наиболее благоприятные исходы хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Основными критериями прогнозирования кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжесть кровопотери и характеристика источника кровотечения. Дополнительными критериями вероятного рецидива являются повторные язвенные кровотечения в анамнезе, сочетание рвоты малоизмененной кровью и мелены, снижение коагуляционного потенциала крови, размер язвы более 2 см, ее локализация на малой кривизне тела желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (Зайцев М.Г., 2003). Прогнозирование степени риска возникновения повторного кровотечения из язвы дает возможность выбрать дальнейшую правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства и тем самым уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и летального исхода (Затевахин И.И. и др., 2005).
Стойко Б.В. (1997) предлагает выделять степени риска возникновения повторного кровотечения гастродуоденальной язвы на основе комплексного обследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактером, активности процессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови. При высокой угрозе рецидива кровотечения установлена высокая степень инфицированности хеликобактером антрального отдела желудка, которая считается дополнительным фактором риска развития рецидива гастродуоденального кровотечения  (Аль-Сабунчи, 1998).
Отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной природы, трудность выбора оптимального времени и объема операции для каждого больного пока ещё не позволяет достичь удовлетворительных результатов (Лобанков В.М., 2005; Шевченко Ю.Л. и др., 2006).
Для НПВП–индуцированных язв, осложненных кровотечением,   характерны Евсеев М.А. (20101):
• Пожилой и старческий возраст пациентов
• Выраженная сопутствующая патология
• Стертая клиническая симптоматика гастродуоденальных язв и кровотечения
• Тяжелая кровопотеря
• Быстропрогрессирующая декомпенсация постгеморрагических расстройств
• Закономерно высокий уровень летальности
2. Классификация кровотечений
1. Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987 ):
активное кровотечение:
— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))
— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))
состоявшееся кровотечение:
— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы
(visible vessel-pigmented protuberance)
— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
(adherent clot)
— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)
состоявшееся кровотечение:
— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)
2.Оценка степени тяжести кровопотери
а) Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:
1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.
• Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).
• Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).
• Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.
2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:
V= Pq((Эr1-Эr2): Эr1)
Где: V — объем кровопотери в мл.;
P — вес больного в кg.;
— знак умножения;
q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;
Эr1 — эритроциты в норме;
Эr2 — эритроциты у больного.
Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .
3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):
Показатель кровопотери
Степень
кровопотери
Количество эритроцитов Уровень гемоглобина,
 г/л Частота пульса в 1 минуту Гематокритное число, % Дефицит ГО, % от
должного .Систол. АД,
(мм.рт.ст)
легкая более
3,5;1012/л более 100 до 80 более 30
до 20 %
более 110
средняя 2,5-3,5;1012/л
83-100
80-100
25-30
20%-30% 110-90
тяжелая Менее
 2,5;1012/л менее 83
выше 100
менее 25
более 30% менее 90
!!! Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.
3. Диагностика гастродуоденальных кровотечений
В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:
1) установить факт кровотечения;
2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;
3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;
4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;
5) определить величину кровопотери;
6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.
Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.
При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.
Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.
Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:
1. зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения,
2. наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери,
3. повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.
К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся:
1. присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке,
2. наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.
3. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.
4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.
Гемостаз следует считать устойчивым
1. при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови,
2. наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда.
3. Плоское пигментное пятно (отложения гемосидерина), не выступающее над уровнем дна язвы, также следует считать признаком устойчивого гемостаза.
Эндоскопическая диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ проводится:
• После тщательного предварительного промывания желудка холодной водой через толстый зонд.
• Под премедикацией (атропин, промедол, димедрол), у ослабленныхз больных отказаться!
• У тяжелобольных на фоне интенсивной терапии
• При профузном кровотечении, шоке в операционной.
Клиника или подозрение на ЯГДК является абсолютным показанием к экстренной ФГДС.
Абсолютные противопоказания к ФГДС:
Терминальное состояние пациента.
Заболевания пищевода с сужением (рубцовая стриктура пищевода).
Категорический отказ больного (взять расписку).
Относительные противопоказания к ФГДС:
Инфаркт миокарда острый период.
ОНМК острый период.
ССН и ДН – 111 степени.
Психические нарушения.
Аневризма аорты больших размеров.
Если принимал пищу до 6 часов от исследования.
Продолжающееся кровотечение, эндоскопические признаки:
Если из язвы наблюдается кровотечение:
• струйное, ламинарное или капиллярное (бывают венозные или артериальные); из краев или дна язвы; подтекание крови из-под рыхлого красного тромба.
• Накапливающееся кровь в желудке или 12п.кишке при постоянной аспирации без видимого источника кровотечения.
• Алая кровь (или сгустки алой крови) в желудке или 12п.кишке.
Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильный гемостаз:
• Язва прикрыта сгустком крови разного цвета, подтекание крови нет, свежей крови в просвете нет («кофейная гуща» это не свежая кровь).
• Язва с пеньком сосуда, к которому фиксирован тромб красного или коричневого цвета.
• В кратере язвы виден пульсирующий сосуд или сосуды розового цвета.
• Дно язвы покрыта фибрином или гемосидерином, но виден пульсирующий пенек сосуда.
Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильный гемостаз:
• Дно язвы покрыто фибрином.
• Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы) в желудке или 12п.к. крови нет.
• Дно язвы покрыто фибрином, но видны мелкие тромбированные не пульсирующие сосуды (в виде черных точек).
При спонтанно остановившимся кровотечении, в зависимости от времени, эндоскопически находим:
• До 2 часов: сгустки крови свежие, тромб рыхлый красного цвета.
• От 2 до 6 часов: «кофейная гуща», тромб красного или коричневого цвета.
• От 6 до 12 часов: желудок и 12п.кишка свободны («кофейной гущи» нет), тромб черного цвета (покрыт гемосидерином).
• От 12 до 24 часов: язва покрыта фибрином.
Алгоритм эндоскопического исследования с элементами тактики.
Если при первичной ФГДС выявлено продолжающееся кровотечение, то проводится эндоскопический гемостаз. Потом, если остановили кровотечение эндоскопически, то обязательный ФГДС-ческий контроль через 4-6 часов, а если не остановили – экстренная операция. На контрольной ФГДС, если рецидива кровотечения нет – решить вопрос о срочном оперативном лечении или консервативном лечении, если выявлен рецидив кровотечения – показано экстренное оперативное лечение (повторную попытку эндоскопического гемостаза делать только при отказе больного от операции или при наличии абсолютных противопоказаний к операции).
Если при первичной ФГДС выявлено состоявшееся кровотечение, то при нестабильном гемостазе провести профилактический эндоскопический гемостаз с ФГДС-ческим контролем через 4-6 часов и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения. А если при первичной ФГДС стабильный гемостаз, то эндоскопический контроль через 10-12 суток.
Визуальный прогноз риска рецидива кровотечения по данным Коpоткевича А.Г., Меньшикова В.Ф., Кpылова Ю.М. (1998)  основывается на двух основных моментах:
1. Локализация язвенного дефекта.
• Расположение язвы в проекции "ахиллессовой пяты" желудка (опасной сосудистой зоне т.е. в проекции перфорантных сосудов на передней и зад ней стенках в 2-4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком. Конечно, язва может располагаться между сосудами, но при сочетании неблагоприятных обстоятельств (стресс, атеросклероз, лечение стероидными гормонами и т.п.) риск кровотечения более вероятен, чем при расположении язвы вне опасной сосудистой зоны.
• Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-перстной кишки, особенно при больших размерах язвы. Эта ситуация неприятна для эндоскописта тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а, с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной железы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнительной аррозией.
3. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают:
• "висящий" на язве тромб или сгусток,
• видимый сосуд
• геморрагическое пропитывание дна язвы,
• присутствие свежей или старой крови.
Эти признаки объединены в классификации Forrest.
Forrest classification (pиск для кpовоточащих язв)
• активное кровотечение
   - F1a струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)
   - F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение(active bleeding (oozing hemorrhage)
• состоявшееся кровотечение
   - F2a видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)
   - F2b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)
   - F2c геморрагическое пропитывание дня язвы (black base)
• состоявшееся кровотечение
   - F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышепере численных признаков (no stigmata)
   Конечно, можно говорить о прогнозировании рецидива кровотечения для язв типа F2 и F3, язвенные дефекты типа F1 подлежат операциям эндоскопического гемостаза, а прогноз их эффективности базируется на локализации дефекта и степени кровопотери.
Непременным условием оценки прогноза возможного рецидива кровотечения является оценка степени фиксации тромба или сгустка. При гастроскопии через катетер тромб пробуют отмыть струей жидкости для оценки степени фиксации.
   Истинное значение визуальных прогностических признаков возможного рецидива кровотечения до сих пор обсуждается в литературе [T. A. Rockal et al., 1996; B. L. Bleau et al., 1997]. Следует помнить, что рецидив кровотечения осложняет все группы (F1 - F3) язв, но с различной частотой [P. I. Hsu et al., 1994]. Несмотря на это, применение ургентной эндоскопии и операций эндоскопического гемостаза позволяют существенно снизить общую и послеоперационную летальность, а смертность у неоперированных больных в 3-4 раза [В. П. Петров с соавт., 1987; K. C. Thomopoulos et al., 1997].
   Косвенным признаком возможного рецидива кровотечения могут служить размеры и форма язвенного дефекта.
Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождаются эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что не представляет трудностей для гемостаза и благоприятно по прогнозу.
Язвы "свежие", имеющие правильную форму, глубокое дно, выполненное детритом, большие размеры гораздо менее благоприятны при имевшемся кровотечении.
 Однако, язвы Дьелафуа, представляющие миллиметровые дефекты с аневризматическим расширением подлежащего сосуда некоторые авторы считали показанием к хирургической агрессии [J. H. Baron et al., 1988] из-за высокого риска неудач эндоскопического гемостаза и рецидивов кровотечений, что было справедливо до появления эндолигатур и гемостатических клипс. Следует отметить, что при рубцующихся язвах эпизоды рецидива кровотечения необходимо подвергають повторному эндоскопическому гемостазу.
   Важным пунктом в определении прогноза рецидивного кровотечения является обследование пациента с кровоточащей язвой на предмет наличия хеликобактеров, проводимое методом дыхательного уреазного теста или ферментативного или микроскопического исследования серийных биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с положительной реакцией на хеликобактериоз достоверно чаще возникает рецидив кровотечения как в ранние сроки (до 5-6 суток), так и при длительном наблюдении (до 12 месяцев) [V. K. Sharma, 1998].
   Наиболее часто используют понятие устойчивого и неустойчивого гемостаза, удобного для определения хирургической тактики лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, определенные В. П. Петровым с соавт.[1987].
 Под устойчивым гемостазом подразумевают: отсутствие свежей крови в желудке и 12-п.к.; наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения.
Под неустойчивым гемостазом понимают: в дне источника кровотечения тромбированные, пульсирующие сосуды, тромбы красного или коричневого цвета; рыхлый сгусток красного цвета, наличие старой или свежей крови в желудке или 12-перстной кишке.
   Риск рецидива кровотечения резко возрастает при пожилом и старческом возрасте пациентов, при острой кровопотере средней и тяжелой степени; у лиц, перенесших глубокий коллапс.
   Прогноз вероятного рецидива кровотечения тесно связан с использованием приемов эндоскопического гемостаза. Наши исследования показали, что применение простейших приемов остановки кровотечения (орошение спиртом, инфильтрационный гемостаз и т.п.) достоверно уменьшают частоту повторных кровотечений как при признаках стойкого гемостаза (F3), так и при состоявшемся или активном кровотечении.
Эндоскопические методы остановки кровотечений
СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ВКЛЮЧАЮТ:
• медикаментозные
   - орошение pаствоpами медикаментов
         - сосудосуживающими
         - денатуpиpующими
   - нанесение пленкообразующих пpепаpатов
   - инфильтpационный гемостаз
         - pаствоpом адpеналина
         - клей медицинский
         - масляные pаствоpы
         - спиpто-новокаиновые смеси
         - физиологические pаствоpы
         - денатуpиpующие pаствоpы
• механические
   - клипиpование сосуда гемостатическими клипсами
   - лигиpование эластичными кольцами
   - лигиpование эндопетлей
• физические
   - теpмовоздействие
         - теpмозонд
         - кpиовоздействие
   - электpокоагуляция
         - монополяpная
         - биполяpная
   - лазеpная коагуляция
Аппликация pаствоpов медикаментов на кpовоточащие повеpхности пpоводится с помощью pаспыляющих катетеpов PW(Olympus) или обычного катетеpа. Под контpолем зpения пpицельно оpошается источник кpовотечения. Следует отметить, что в качестве самостоятельного пpиема гемостаза оpошение возможно использовать пpи паpенхиматозных кpовотечениях или для пpофилактики pецидива кpовотечения. Наиболее доступным и pезультативным является 96% спиpт. Высокоэффективным, но менее доступным является 1% pаствоp феpакpила. Менее эффективными сpедствами являются pаствоpы адpеналина, аминокапpоновой кислоты, фибpиногена, коллаpгола, 2-5% pаствоpа нитpата сеpебpа.
   Инфильтpационный гемостаз, является наиболее эффективным и доступным из методов эндоскопических опеpаций, независимо от локализации как источника кpовотечения, так и сосуда в дефекте. В пpактическом pуководстве по гастpоинтестинальной эндоскопии (Нью-Йоpк, 1987) базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефpина (адpеналина) pядом с сосудом. Техника инфильтpационного гемостаза пpоста и заключается в следующем. Игла эндоскопического инъектоpа любой модификации вкалывается в пеpиульцеpозной зоне как можно глубже. Затем вводится pаствоp аминокапpоновой кислоты, пpи ее отсутствии pаствоp новокаина, любой изотонический pаствоp в количестве до 50-300 мл. Обычно достаточно 30-80 мл pаствоpа для полного гемостаза или pезкого уменьшения интенсивности кpовотечения. Масляные pаствоpы и клеевая инфильтpация (МИК-Т) тpебуют меньшего количества pаствоpов и большего тpуда для их введения вследствие большей вязкости. Пpи аppозии кpупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для вpеменного гемостаза в комплексе пpедопеpационной подготовки.
Совpеменная эндоскопия пpедусматpивает выполнение инъекционного гемостаза с одновpеменной мультиполяpной коагуляцией "золотым зондом" (Gold Probe).
   Пленкообpазующие пpепаpаты могут использоваться в качестве завеpшающего способа гемостаза для "пpедотвpащения лизиса тpомба агpессивным желудочным содеpжимым". Пpедваpительно слизистая и дефект должны быть осушены оpошением 96 гpадусным этиловым спиpтом. На наш взгляд, этот способ не игpает pешающей pоли в гемостазе, поскольку, во-пеpвых, вpемя фиксации пленки на слизистой и дефекте огpаничено в лучшем случае часами; во-втоpых, паpниковый эффект под пленкой способен pеально вызвать лизис тpомба и пpивести к pецидиву кpовотечения. после введения пpепаpата катетеp извлекается вместе с эндоскопом. Количество пpепаpата, наносимого на дефект опpеделяется визуально так, чтобы пленка захватывала пеpиульцеpозную зону до 1, 5-2 см.
   Электpокоагуляция - это один из наиболее употpебимых и доступных способов эндоскопического гемостаза. Для его выполнения необходимы коагуляционный зонд типа CD или любой дpугой инстpумент для электpохиpуpгии (петли, щипцы для гоpячей биопсии), электpохиpуpгический блок. Для пpедупpеждения электpошока пациента и вpача клемма сбpоса на унивеpсальном pазъеме эндоскопа должна быть соединена соответствующим шнуpом с электpохиpуpгическим блоком. Используется pежим "коагуляция". Пpи локализации сосуда в дне язвы способ не используют, поскольку эффект от электpокоагуляции связан с высушиванием тканей и их сжатием вокpуг сосуда, что ведет к сжиманию сосуда и гемостазу. Электpод укладывается pядом с сосудом. Коагуляцией в течение 2-3 сек. в каждой точке вокpуг сосуда добиваются полной или частичной остановки кpовотечения. Пpи длительной коагуляции и (или) омовении кpатеpа дефекта используется стpуйное или постоянное капельное введение жидкости чеpез коагуляционный зонд. Такое введение жидкости кpоме очищения поля деятельности способствует охлаждению коагуляционного зонда, нагpевающегося пpи электpохиpуpгии и способного повpедить эндоскоп. Пpицельную монокоагуляцию видимого сосуда можно выполнять пpи помощи щипцов для "гоpячей биопсии", захватив видимый сосуд и коагулиpуя его без тpакции щипцов.
   Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электpокоагуляция на пpотяжении, описанная С. Я. Долецким с соавт. (1984). Техника опеpации заключается в создании вокpуг язвы или в пpоекции сосуда нескольких зон коагуляционного некpоза до 3 мм диаметpом после вкола в слизистую тоpцевого электpода или игольчатого электpода. Опеpацию пpоводят в pежиме коагуляции пpи сpедних значениях тока. За pубежом для электpокоагуляции используют биполяpные зонды, позволяющие эффективно воздействовать на источник кpовотечения без обpазования зоны глубокого некpоза, или мультиполяpную коагуляцию Gold Probes. Наиболее частыми осложнениями являются пеpфоpация стенки оpгана, усиление кpовотечения пpи пpицельной коагуляции сосуда Пpи пpофузном кpовотечении способ не всегда эффективен. Попытка уплотнения тpомба электpокоагуляцией зачастую пpиводит к pецидиву кpовотечения. Удобными в этом плане являются щипцы для "гоpячей биопсии", котоpыми можно пpицельно захватить кpовоточащий сосуд и "заваpить" его коагуляцией. Следует помнить, что монополяpная коагуляция в области дна дефекта обычно ведет к пеpфоpации оpгана.
   Теpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кpовотечение из опухоли, сосуд в дне язвы и т.п.). Высокоэффективна теpмокоагуляция для пpофилактики pецидива кpовотечения. для опеpации необходимы теpмозонд CD-10Z или CD-20Z, установка HPU (Olympus). Пpинцип действия основан на нагpевании концевого элемента зонда пpи выделении энеpгии 30-120 Дж. Стpуйная подача жидкости, осуществляемая насосом установки HPU под pегулиpуемым давлением используется как для очищения поля pаботы, так и для охлаждения зонда и подведения лекаpственных пpепаpатов (напpимеp, аминокапpоновой кислоты). Гемостаз пpоизводится помещением pабочей части теpмозонда непосpедственно на источник кpовотечения и коагуляции до полного гемостаза. Повеpхностный некpоз, обpазующийся пpи теpмоденатуpации белка тканей, позволяет использовать зонд в течение 3-5 минут. Относительным недостатком способа является необходимость наличия опеpационного гастpоскопа с инстpументальным каналом не менее 3, 6 мм в диаметpе.
   Кpиовоздействие на кpовоточащий сосуд осуществляется чаще всего паpами хлоpэтила, поставляемыми по катетеpу от ампулы с пpепаpатом. Оpошение осуществляется до "побеления" слизистой вокpуг дефекта и остановки кpовотечения. Способ наиболее пpиемлем пpи паpенхиматозных кpовотечениях.
   Лазеpный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов гемостаза, как и самым доpогостоящим. Для его осуществления необходимы импульсный хиpуpгический лазеp с мощностью не менее 2 Вт, эндоскопы для пpоведения лазеpной коагуляции. Сегодня имеются полупpоводниковые импульсные лазеpы мощностью до 25 Вт, пpедназначенные для эндоскопии и лишенные множества неудобств (Diomed, UK). Используются дистанционный и контактный гемостаз лазеpным лучом. В последнем слу чае необходимы специальные сапфиpовые наконечники для контактного гемостаза. Следует помнить, что к pаботе с лазеpом допускаются специально обученные лица, а эффективность лазеpного излучения вполне соответствует его повpеждающему действию, в том числе и на медицинский пеpсонал. Особенности лазеpного гемостаза пpименительно к эндоскопии подpобно описаны В. М. Панцыpевым и Ю. И. Галлингеpом (1984).
   Механический способ гемостаза используется пpи видимом сосуде в дне язвы или для ушивания глубоких pазpывов слизистой каpдиального жома. Для этой опеpации необходимы гемостатические клипсы HХ (Olympus) с устpойством для их пpименения. Клипса накладывается на основание сосуда или на пpотяжении, если сосуд виден. Клипса оттоpгается самостоятельно чеpез 3-5 суток. На тpещину (pазpыв слизистой) накладывают 1-5 клипс (pис.5). Пpи ваpикозно pасшиpенных венах, язвах Дьелафуа более эффективны эластичные лигиpующие кольца (speedband; Microvasive), а пpи кpовоточащих опухолях - лигиpующие эндопетли.
  Возможные приемы эндоскопического гемостаза (в поpядке значимости):
 • ваpикозное pасшиpение вен пищевода
 -  инфильтpационный гемостаз
 -  теpмокоагуляция
 -  клипиpование
 -  лигиpование
 • синдpом Меллоpи-Вейсса
 -  инфильтрационный гемостаз (адреналин  - > физ.pаствоpы)
 -  орошение pаствоpами
 -  клипиpование
 -  теpмокоагуляция
 -  биполярная коагуляция
 • остpые (стpессовые) язвы
 -  инъекция адpеналина пеpиульцеpозно
 -  электрокоагуляция
 -  орошение pаствоpами
 -  инфильтрационный гемостаз
 •  хpонические язвы
 -  инъекция адреналина пеpиульцеpозно
 -  электpокоагуляция
 -  инфильтрационный гемостаз
 -  электрокоагуляция на протяжении
 -  клипиpование
 -  лазеpный гемостаз
 •  дефекты (язвы) Дьелафуа
 -  инъекция адpеналина
 -  лигиpование
 -  электpокоагуляция на пpотяжении
 •  эpозивные и гемоppагические поpажения слизистой
 -  оpошение pаствоpами
 -  кpиовоздействие
 -  электpокоагуляция (пpи идентифициpованном источнике)
 •  полипы
 -  полипэктомия
 -  эндолигиpование
 -  лазеpная дестpукция
 •  злокачественные новообpазования
 -  инъекция адpеналина
 -  теpмокоагуляция
 -  кpиовоздействие
 -  оpошение pаствоpами
 -  электpокоагуляция (все виды)
 -  лазеp
  Выбор конкретного способа эндоскопического гемостаза определяется и целью воздействия:
1. остановка продолжающегося кровотечения
2. профилактика рецидива кровотечения при нестойком гемостазе
3. профилактика рецидива кровотечения при сфоpмиpованном тромбе и отсутствии признаков недавнего кровотечения
Экстренная эндоскопия в операционной проводиться под эндотрахеальным наркозом, так как выполнение исследования и лечебных манипуляций при внутривенном наркозе не дает возможности провести коррекцию артериальной гипоксемии, а постоянно рефлексируемое в пищевод желудочное содержимое создает угрозу аспирации. ЭГДС в операционной назначается как первичное или повторное исследование (после эндосколии в экстренном кабинете) и имеет определенные показания:
Первичное.
• Тяжелое состояние пациента, тахипное более 24 в 1 минуту, ШИ >1,0
• Рвота с примесью крови
• Spo02 < 90%
Повторное.
• Продолжающееся кровотечение
• Состоявшееся интенсивное кровотечение при видимом или недиагностированном источнике
• Неинформативность  первичного эндоскопического  исследования,  в  том  числе обусловленная  крайне беспокойным поведением больного.
Помимо диагностики источника кровотечения, эндоскопическое исследование позволило оценить интенсивность кровотечения по косвенным признакам, например, при тяжелой кровопотере:
• Значительное количество крови в просвете желудка (до угла).
• Сочетание основного источника кровотечения с зрозив но- геморрагическим гастритом.
• Бледная анемичная слизистая оболочка с небольшим количеством темной жидкой крови и ахлоргидрией при рН-хромоскопии: базальная ахлоргидрия свидетельствует о продолжительной кровопотере и является более значимым показателем для лиц молодого и среднего возраста, имеющих гипер- или переходный вариант секреции (pH<1,5 или 1,6 – 2,0 (11)).
• Большой, фиксированный к источнику кровотечения сгусток крови (в соответствии с критериями S.P. Swain обьем и скорость кровопотери зависят от диаметра поврежденной  артерии дна язвы: 0,3 mm - 76мл/час, 0,6 mm – 1066 мл/час.
Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.
Показания к лечебной эндоскопии не требуют специального обсуждения, ибо метод, по своей сути, является продолжением диагностического исследования. Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре является настоятельным при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Так, при язвенных геморрагиях продолжающееся струйное аррозивное кровотечение встречается у 8-10 % больных. При этом возможный риск потенциального рецидива кровотечения существует у 80-85 % из них. Продолжающееся капиллярное кровотечение, в виде диффузного просачивания, встречается у 10-15 % больных с риском рецидива кровотечения до 5 % .
Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со следами недавно перенесенного является также показанием к лечебной эндоскопии (профилактика рецидива). Стигмами состоявшегося кровотечения являются обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине рецидив кровотечения, по данным многих авторов, может случиться у 10-50 % больных, в зависимости от выраженности эндоскопических находок.
Показаниями для проведения эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС является отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры; появляются новые тромбированные сосуды; либо развивается рецидив кровотечения.
Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из ВОПТ является метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.
Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях источника последнего. Непременным условием для выполнения эндоскопического гемостаза является хороший доступ к кровоточащему или тромбированному сосуду.
При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и дотирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами, один из которых располагается в желудке, другой - в пищеводе. Техника применения зонда проста. После анестезии носоглотки зонд со спущенными баллонами вводят в желудок. Производят раздувание желудочного баллона введением 50-70 см3 воздуха через соответствующий канал. Затем зонд подтягивают до ощущения упора в кардии желудка. Далее раздувают пищеводный баллон (80-120 см3 воздуха). Шприцем Жане по третьему каналу аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают желудок до чистой воды, появление которой и свидетельствует об остановке кровотечения. В процессе дальнейшего лечения пищеводный баллон во избежании пролежней на слизистой оболочке пищевода должен периодически (через 6-8 часов) временно освобождаться от воздуха. Желудочный канал служит для контроля за кровотечением и питания.
Чем же руководствоваться при принятии непростого решения о прекращении эндоскопических манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения и переходе на лапаротомию? Этот вопрос невозможно изложить кратко и он обычно решается детальным обсуждением возникшей клинической ситуации.
 
Эндоскопический гемостаз следует прекратить, когда исчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности его выполнения; когда использованы все разумные лимиты времени (временные пределы главным образом зависят от интенсивности кровотечения и адекватности восполнения кровопотери); когда у относительно скомпенсированного пациента проявляются отчётливые признаки нестабильности гемодинамики и, наконец, когда сам исполнитель потерял уверенность в успехе. Организационно это решение принимает экстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эндоскописта и анестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга.
Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.
Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке.
С учетом изложенного, в решении проблемы гастродуоденальных кровотечений перспективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффективными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наибольшим успехом в настоящее время пользуются физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндоскопического гемостаза.
Выбор тактики и сроков оперативного лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений.
Группы больных Состояние регионарного
гемостаза по данным ФГДС Лечение
1-я группа Язвенный дефект покрыт фибрином или детритом Консервативное лечение, операция в «плановом» порядке
2-я группа
Язвенная ниша выполнена красным тромбом, сгустки крови в желудке и 12-пк
Срочная операция через 3-4 часа после стабилизации гемодинамики
3-я группа Капиллярное кровотечение из краев язвы или окружающей ее слизистой оболочки
Эндоскопический гемостаз.
При продолжающемся кровотечении, подтвержденном ФГДС-неотложная операция
4-я группа
Артериальное кровотечение или кровотечение из-под тромба Неотложное оперативное вмешательство
Примечание:
 а) у больных второй группы рекомендуется индивидуальная тактика. У лиц старше 50 лет, при локализации язвы на малой кривизне желудка или на задней стенке 12-ПК рецидив кровотечения достигает 40%, поэтому таких больных, при наличии красного тромба в дне язвы нужно оперировать через 3-4 часа после стабилизации гемодинамики. У молодых людей при локализации язвы на передней стенке 12-ПК или в пилороантральном отделе возможно продолжение динамического наблюдения за больным с последующим решением вопроса о показаниях и сроках оперативного вмешательства;
б) кровотечение у больных третьей группы хорошо останавливается лечебной эндоскопией. При подозрении на продолжающееся кровотечение или его рецидив необходимо повторить ЭГДС.
При язвенных кровотечениях решениями 8 Всероссийского съезда хирургов обоснована индивидуальная активная диагностическая и лечебная тактика, предпосылки которой были заложены работами Горбашко А.И. (1980, 1989), Бабичева С.И. и соавт. (1983), Постолова П.М. (1987), Гринберга А.А. (1990), Петрова В.П. (1990). Эта тактика включает в себя:
определение степени кровопотери,
раннюю эндоскопию (позволяет в 95% определить источник кровотечения, его характер, вероятность раннего рецидива и попытаться осуществить временную остановку),
определение конкретных сроков и объема операции в зависимости от успехов временного гемостаза, общего состояния больного и вероятности рецидива кровотечения.
Методы эндоскопического гемостаза
Группа методов Тип Основной механизм
Термические • Электрокоагуляция
• Термокоагуляция
• Лазерная фотокоагуляция
• Аргонно-плазменная коагуляция • Тромбоз сосуда в зоне кровотечения
Инъекционные • Адреналин
• Алкоголь
• Склерозанты
• Цианакрилаты
• Тромбин
• Фибриновый клей • Вазоконстрикция
• Хим. Коагуляция + дегидратация
• Клеевая пломбировка
Механические • Клипирование
• Лигирование • Лигирование сосуда и источника ЖКХ
Консервативная тактика
Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.
Перечислим основные общие положения.
1. При всех видах кровотечений из ВОПТ консервативная терапия, по возможности, должна начинаться еще на догоспитальном этапе и включать в себя: полный физический покой с транспортировкой пациента в горизонтальном положении; введение внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно - 5 мл викасола; при необходимости инфузию плазмозамещающих растворов (кристаллоиды и коллоиды). Запрещается прием пищи и жидкости через рот. Больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение в кратчайшие сроки.
2. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями независимо от тяжести состояния нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и эндоскопистов позволяет своевременно начать лечение, выявить точную причину кровотечения, своевременно и правильно определить дальнейшую лечебную тактику.
3. Пациентов со средней и тяжелой степенью кровотечения целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, так как явления гиповолемии и даже геморрагического шока представляют угрозу жизни. Лечение больных с угрожающей кровопотерей следует проводить параллельно с уточнением источника кровотечения наиболее целесообразными диагностическими методами.
4. Большинство кровотечений из ВОПТ останавливается под воздействием комплексного консервативного лечения. Это прежде всего относится к гастродуоденальным кровотечениям неязвенной этиологии, многие из которых (злокачественные опухоли, полипы, эррозивные поражения ВОПТ) сравнительно редко бывают массивными. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) еще более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. При кровотечениях, связанных с системными заболеваниями (болезни крови, уремия, амилоидоз и др.) в первую очередь проводят лечение общих нарушений, приведших к осложнению. Наконец, самая большая группа больных с кровотечениями из ВОПТ язвенной природы также поддается консервативному лечению в 75 % случаев. Это важное положение делает понятным, что основой лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях является консервативная терапия. Зачастую не только характер кровотечения, но и возраст больного, и наличие сопутствующей патологии являются главными факторами, определяющими результат лечения. В клинической практике не так уж редки случаи, когда неблагоприятный исход наступает вследствие именно этих отягчающих обстоятельств, а не самого кровотечения. Вот почему решение важного вопроса лечебной тактики о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности.
5. Операция должна быть выполнена в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против», получены необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены имеющиеся факторы риска.
 Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).
Общие принципы терапии:
Режим «ничего per os» (НРО) до получения эндоскопических данных об устойчивом гемостазе;
Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, антикоагулянтов и дезагрегантов; гемостатическую терапию; коррекцию гиповолемии, диспротеинемии, дизэлектролитемии, органных расстройств.
Антисекреторная терапия начинают после ФЭГДС
При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и печени больные обеих групп получали подкожно препараты соматостатина (октреотид, сандостатин) в дозе 100-300 мкг/сут в течение 1-5 дней.
Показанием для трансфузии эритроцитных сред служила клиническая картина нарушения кислородо-транспортной функции крови в сочетании с уровнем гемоглобина ниже 80 г/л либо гематокрита ниже 25%. Трансфузию свежезамороженной плазмы (СЗП) проводили при острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока, патологии печени, передозировке непрямых антикоагулянтов, при уровне Международного нормализованного отношения более 1,5 и/или протромбинового индекса ниже 70%. Тромбоцитные концентраты применяли при тромбоцитопении менее 50 г/л.
Эрадикацию хеликобактерной инфекции начинали после перевода больных в профильное отделение.
Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:
1) центральную гемодинамику;
2) микроциркуляцию;
3) транскапиллярный обмен;
4) дыхательную функцию крови.
Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.
Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:3. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз.
При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки.
Критический уровень Ад который необходимо поддерживать при лечении острой кровопотери 80/40 мм. рт. ст.
При падении систолического Ад ниже 80 мм. рт. ст нарушается перфузия жизненно важных органов головного мозга, почек, сердца. При этом уровне Ад пульс на периферических сосудах исчезает.
Простой прием позволяющий увеличить венозный возврат к сердцу и перфузию внутренних органов это поднятие ножного конца кровати пациента.
Оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики:
При проведение ИТ ориентироваться на правило «трех сто»:
• Пульс ниже 100
• ЦВД около 100
• АД более 100
Состояние центрального кровообращения систолическое давление Частота сердечных сокращений
удовлетворительное 100 мм рт. ст. Менее 100
опасное 80-100 мм рт. ст свыше 100 уд/мин
угрожающее жизни ниже 80 мм рт. ст 120 уд/мин
ЦВД Состояние центрального кровообращения
более 180 мм вод декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены
50-120 мм вод. ст Норма
ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию
Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.
Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Цель такой терапии заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70 % объема эритроцитов, но утрата 30 % объема плазмы несовместима с жизнью. В связи с последним, первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов - для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена.
• Кровопотеря в 10-15 % объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от величины кровопотери.
• Кровопотеря 15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана. Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, НАЕ8-стерил, Инфукол ГЭК 6 % и 10 % раствор) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременной и адекватной инфузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет опасности для жизни больного.
• Кровопотеря, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счет эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. Общий объем перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300 % от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма - до 30 % от перелитого объема.
Следует отметить, что в истории современной трансфузиологии произошел серьезный качественный перелом, который зафиксирован в инструкции по переливанию крови и ее компонентов, утвержденный Минздравом РФ 03.12.98 г., где впервые указано, что «показаний к переливанию цельной крови нет». Старые представления о необходимости восполнения любой кровопотери равной по объему гематрансфузией, по правилу «капля за каплю», категорически отвергнуты, а на смену им утвердилась современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии: принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т.д.).
Тяжесть кровопотери Объем
кровопотери
Восполнение
Легкая До 1000 Кристаллоиды 200-300% от величины кровопотери
Средняя 1000-1500 Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1. Общий объем 300% от величины кровопотери            
Тяжелая Более 1000 Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1.
Эритроцитарная масса.
СЗП.
Концентрат тромбоцитов.
Общий объем 300% от величины кровопотери.         
• Единственное абсолютное показание к трансфузии донорских эритроцитов при  острой кровопотери является необходимость коррекции избыточной гемоделлюции при появлении признаков гипоксии тканей.
• Трансфузия донорских эритроцитов применяется лишь на втором этапе лечения острой кровопотери. Когда дефицит ОЦК устранен, это обеспечивает перелитым донорским эритроцитам оптимальные условия для транспорта кислорода  к тканям  в условиях  улучшенной микроциркулляции.
Именно поэтому при лечении острой кровопотери объемом до 30 % ОЦК нет никакой необходимости использовать компоненты донорской крови.
 
 Нельзя в течение суток в вену вводить более 1000 мл декстранов – угроза «декстранового ожога почки».
Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.
Критическими уровнями показателей крови, при которых показана гемотрансфузия  при объеме кровопотери 30-40 % ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит -25-28 %.
.
Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3;1012/л:
• у лиц с сопутствующей   сердечной и легочной патологией, следует поддерживать уровень Нв = 100г/л, Нt=30%. 
• при не остановленном продолжающемся кровотечении
  Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свертывания крови, выбывших при кровопотере и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может привести к синдрому ДВС. Поэтому при кровопотере в объеме, превышающем 40 % ОЦК, следует назначать переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100 х 10 9/л) - переливание концентрата тромбоцитов.
Показания к переливанию альбумина – уровень общего белка менее 50 г/л
Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение числа сердечных сокращений, увеличение пульсового давления, потепление и порозовение кожных покровов.
Если возможно излечение пострадавшего без гемотрансфузии, то она не должна выполняться. При переливании объема крови 25% ОЦК угроза развития синдрома массивных трансфузий.
Важными показателями адекватности проводимой терапии служат почасовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба, а почасовой диурез — 30 мл в час (более 0,5 мл/кг массы тела в час), больному следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см водного столба при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.
Принципиально важным считается в лечении больных с острой кровопотерей при ЯГДК – поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого равного 5,0 – 6,0, путем в/в введения фамотидина первые 3 суток, с переходом на таблетированные формы.
Реинфузия крови – основное показание острая кровопотеря более 20% ОЦК. Меньший объем безопаснее восполнять кровезаменителями.
Опасность:
• Риск острой почечной и печеночной недостаточности, характерно для гемолизированной крови. Значительный гемолиз развивается через 16 часов пребывания крови в серозных полостях.
• Риск ДВС, связанный с попаданием в кровь тромбопластина из разрушенных эритроцитов.
• РДС-синдром или синдром острого повреждения легкого из-за попадания в кровь большого количество микросгустков.
Схема консервативного лечения
I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера,  разведенного в 8 раз.
II. Инфузионно-трансфузионная терапия:
— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml
— Sol. Ringeri — 400,0 ml
— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml
— Insulini 12 ED
— Sol. KCl 4% — 20,0 ml
— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml
— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml
— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).
— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки  или H2-блокаторы ( циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).
III. Гемостатическая терапия:
— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в  (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).
— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml
— Sol. CaCl2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml
— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).
IV. Антихеликобактерная терапия
Известно, что остановка язвенного кровотечения самостоятельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапевтов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере, сегодня,  весьма призрачными.
Решающее значение в профилактике рецидива кровотечения придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.
По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.
Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.
Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни   желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.
Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).
В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:
1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;
2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.
Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.
Схемы антихеликобактерной терапии:
блокаторы протонного     +     амоксициллин     +      кларитромицин
насоса 20 мг 2 раза в день        1000 мг 2 раза               500 мг 2 раза
(париет, омепразол)
блокаторы протонного     +      метронидазол     +      кларитромицин
насоса 20 мг 2 раза в день          500 мг 2 раза                 500 мг 2 раза
(париет, омепразол)
Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:
Схема квадротерапии 2-й линии
Блокаторы протонного    +    препарат    +    тетрациклин    +    метронидазол
насоса 20 мг 2 раза                  висмута          500 мг 4 раза         500 мг 3 раза
(париет, омепразол)                ( де-нол)
120 мг 4 раза
Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет   7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.
Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:
— используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;
— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;
— применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.
Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.
Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге,  это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации.  В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится  пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в  Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедона выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.
Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).
омепразол                 +                  ксимедон
20 мг 2 раза                                 500 мг 2 раза
Рекомендуемый курс — 12 дней. Частота эрадикации при этом превышает 90%, отмечается положительный клинический эффект с эндоскопическими и морфологическими признаками заживления язвы.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
• Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.
Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВОПТ сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Опыт показывает, что самыми важными критериями, определяющими успех лечения этих больных, является объем перенесенной кровопотери и характер заболевания, обусловившего кровотечение. Нетрудно себе представить большое разнообразие клинических вариантов в этой группе больных, нередко пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями, что практически делает невозможным обсуждение какой-либо единой всеобъемлющей лечебной тактики.
Фармакотерапия кровотечений. Для лечения острых кровотечений из ВОПТ используется несколько основных групп фармпрепаратов.
• Антифибринолитические препараты (аминокапроновая и транексамовая кислоты), а также средства, нормализующие коагулирующие свойства крови (фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса), назначаются с гемостатической целью при всех видах кровотечений (с учетом вышеизложенных показаний).
• Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений из ВОПТ, особенно язвенной этиологии. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, а несколько позже - ингибиторов Н+ К+ - АТФазы (протоновой помпы), обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от нее. Особые надежды возлагаются на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы, о чем свидетельствуют появившиеся рандомизированные исследования.
• Антигеликобактерные препараты, как средства, ускоряющие регенеративные процессы, антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов) назначаются в качестве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.Синтетический аналог человеческого гормона роста соматостатина - сандостатин (октреотид), в ряду своих многочисленных гуморальных воздействий способен достоверно снижать органный кровоток в брюшной полости, что позволяет рекомендовать его к применению практически при всех видах желудочно-кишечных кровотечений. Особенно этот ценный эффект оказался полезен в лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако в литературе отсутствуют убедительные рандомизированные исследования на эту тему.При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, параллельно с эндоскопическим либо баллонным гемостазом, применяются вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин). Последние приводят к избирательному спазму артериальных капилляров чревных сосудов и уменьшению притока крови в портальную систему. Кроме того, при портальной гипертензии используются нитроглицерин и бета-блокаторы - препараты, оказывающие воздействие на спланхнический и, в частности, портальный кровоток.
• Питание больных с гастродуоденальными кровотечениями является составной частью консервативной терапии. Его можно и нужно, особенно у реанимационных больных, осуществлять, начиная с первых суток от поступления, непосредственно в тощую кишку через тонкий назоеюнальный зонд, создав при этом функциональный покой желудку на 2-3 дня. На 3-4-е сутки, после того, как получены клинико-эндоскопические доказательства надёжной остановки кровотечения, назначается диета Мейленграхта: частое, дробное питание; полноценная по своему составу, механически щадящая диета, богатая молочными продуктами и витаминами.
К абсолютным критериям рецидива язвы относили:
a)   размеры язв более 1,5 см;
b)   анемию НВ<80 г/л при острой кровопотере в сроки от начала кровотечения первые трое суток;
c)   агрессивное течение заболевания;
d)  локализацию язвы в желудке.
Алгоритм действий должен быть следующим:
• Определение группы крови и резус принадлежности
• Фиброгастродуоденоскопия для определения источника кровотечения и составления эндоскопического прогноза.
• При активном кровотечении из язвы произвести эндоскопический гемостаз
• Ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка и контроля надежности гемостаза
• Ввести катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза
• Катетеризировать центральную вену для измерения ЦВД и проведения длительной инфузионной терапии
• Произвести общий анализ мочи, крови и определит гематокрит.
• Назначается строгий постельный режим.
• Пузырь со льдом на эпигастральную область на 2 часа
• При устойчивом гемостазе назначается диета Мейленграхта, при продолжающемся кровотечении или неустойчивом гемостазе – голод
• Назначается гемостатическая терапия: во внутрь мелкими глотками очень холодную (4°С) аминокапроновую кислоту 5% раствор. Внутривенно – 2 мл 1% раствора викасола, 5% раствор  -аминокапроновой кислоты, диценона раствор, сухую и нативную плазму, комплекс витаминов группы В, аскорбиновую кислоту. При легкой степени кровотечения этих мероприятий обычно бывает достаточно для достижения гемостаза. В тех же случаях когда имеется кровотечение средней тяжести, то к описанным мероприятиям рекомендуем добавить переливание цельной крови или эритроцитарной массы в количестве не менее 500 мл. При тяжелой степени кровотечения необходимо стремиться к наиболее полному восстановлению ОЦК не только с помощью массивных переливаний крови, тромбоцитарной взвеси, но и внутривенным введением адекватного количества коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3.
• Совершенно необходимо всем больным, не зависимо от степени тяжести кровотечения, назначать противоязвенное лечение, состоящее из антацидных препаратов, Н 2 -блокаторов гистаминовых рецепторов, желательно для внутривенного введения и медикаментов, предназначенных для улучшения регенерации и реологических свойств крови.
• Больным с активным кровотечением в момент ФГДС производится локальный гемостаз, а при возможности и обкалывание язвы из 4-6 точек Ронколейкином ® через биопсийный канал эндоскопа.
Хирургическая тактика
В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):
I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.
II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка которого консервативными и эндоскопическими способами была недостаточно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.
 Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.
Риск рецидива кровотечения.
Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.
 Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастродуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.
При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.
Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 • 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит, такого пациента следует оперировать в срочном порядке.
У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.
  Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть комплексным и последовательным. В комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.
Значимость факторов риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения
Критерии оценки.
• Тяжелая степень тяжести кровопотери + 5 баллов
• Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки + 4 балла
• Размер язвы 1,0 см и более + 3 балла
• Рыхлый тромб в дне язвы + 2 балла
• Средняя степень тяжести кровопотери + 1 балл
• Размер язвы 0,6 – 0,9 см - 1 балл
• Женский пол - 1 балл
• Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки - 3 балла
• Размер язвы не более 0,5 см - 5 баллов
• Фибрин в дне язвы - 6 баллов
• Легкая степень тяжести кровопотери - 10 баллов
Таким образом, сумма баллов всех «неблагоприятных» признаков в плане развития рецидива кровотечения может достигать +14. Этот показатель и был принят за «абсолютную» вероятность развития рецидива кровотечения. Сумма баллов по признакам, которые указывают на малую вероятность развития рецидива кровотечения составила -25 баллов.
В зависимости от суммы полученных баллов мы условно разделили пациентов на подгруппы.
• Подгруппа 1 - +11 и более баллов - вероятность рецидива кровотечения высокая. При этом считали, что такому больному показана срочная операция.
• Подгруппа 2 - от 0 до +10 баллов - вероятность рецидива кровотечения сомнительная. Считали, что такому больному было показано прогнозирование возможности рецидива кровотечения с использованием других способов прогнозирования, если кровотечение не продолжалось.
• Подгруппа 3 - менее 0 баллов - вероятность рецидива кровотечения практически отсутствует. Этим больным считали необходимым проводить только консервативное лечение.
По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).
Критерии прогноза рецидива по Гельфанду И.М., Гринбергу А.А., Извекову  М.Л., Лахтину В.П. (1983):
Абсолютные:
• Гигантские более 20 мм язвы.
• НВ менее 50 г/л.
Относительные критерии угрозы рецидива:
Показатели: Относительные критерии угрозы рецидива Баллы
1.Клиническая характеристика  кровотечений • Высокая интенсивность кровотечения
или
• Коллапс в анамнезе
       1
2.Эндоскопическмие критерии гемостаза • Любое кровотечение остановленное эндоскопически
или
• Тромбированные сосуды на дне язвы
или
• Язва прикрытая сгустком
1
3. Эндоскопическая характеристика язвы • Глубокая язва
1,3см желудок
или
0,8 см ДПК
1
Если сумма балов 2-3, то риск кровотечения высок. Срок применения прогноза 10 дней от начала кровотечения. Нельзя применять к острым язвам.
К неблагоприятным прогностическим факторам при желудочно-кишечном кровотечении относятся:
возраст больного старше 60 лет;
наличие двух и более сопутствующих заболеваний;
массивная кровопотеря (больше 2 л);
шок при поступлении;
рецидив кровотечения в течение 72 ч.
Шкала Bladhford – более высокий показатель соответствует более высокому риску!
При поступлении Баллы
Систолическое АД:
• 100 – 109 мм.рт.ст.
• 90 – 99 мм. рт. ст.
• менее 90 мм.рт.ст.
1
2
3
Мочевина крови:
• 6,5 – 7,9 ммоль/л
• 8,0 – 9,9
• 10,0  - 24,9
• более 25 ммоль/л
2
3
4
6
Гемоглобин у мужчин
• 120 – 129 г/л
• 110 – 119 г\л
• менее 100 г/л
1
3
6
Гемоглобин у женщин
• 110 – 119 г\л
• менее 100 г/л
1
6
Другие показатели:
• Пульс 100 и более
• Мелена
• Потеря сознания
• Печеночная дисфункция
• Сердечная недостаточность
1
1
2
2
2
Шкала Rockall
Оценка при поступлении баллы
Возраст:
• Меннее 60 лет
• 60-70 лет
• Более 70
0
1
2
Гемодинамика:
• ЧСС более 100
• Систолическое Ад менее 100
1
2
Сопутствующие заболевания:
• ИБС, Сердечная недостаточность,
другие тяжелые заболевания
• Печеночная, почечная недостаточность, метастатический рак
2
3
Эндоскопическая картина:
• Язвы нет, Меллори-Вейса
• Язва, эрозии, эзофагит
• Рак верхней части ЖКТ
0
1
2
Эндоскопические признаки недавнего кровотечения:
• Язва с чистым дном , плоское пигментированное пятно
• Кровь в верхней части ЖКТ, активное кровотечение,
 Видимый сосуд. Сгусток.
0
2
Сумма балов от 0 до 11.
Шкала подсчета для выявления высокого риска рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе по А.А. Сопуеву..
При помощи этой шкалы подсчета определяются больные, которым показано срочное оперативное лечение. На основании признаков определяется вероятный процент рецидива (%):
А. Клинические признаки:
1. Коллапс в анамнезе – 35,3%.
2. Когда кровавая рвота и (или) мелена за сутки была 2 и более раз – 16,6%.
Б. Лабораторные признаки:
1. Если Hb, Эr в первые 48 часов от начала клиники кровотечения стали: Hb менее 100 г\л, Эr менее 2,5 то процент рецидива – 16%.
В. Эндоскопические признаки:
Размер диаметра язвенного дефекта:
а) для 12п.к. более 1,0 см – 31,4%
б) для желудка: если от 1,0 до 2,0 см – 12,7%
 
в) для желудка: если более 2,0 см – 50%
Локализация язв:
а) 12п.к. задняя стенка – 26,3%
б) желудка: в/3, или на задней стенке, или вдоль большой или малой кривизны – 33%
 
При первичной ФГДС:
а) признаки нестабильного гемостаза – 12,9%
б) признаки продолжающегося кровотечения, но остановлено эндоскопически – 26,8% .
Определить процент рецидива можно суммируя вышеперечисленные проценты (%) по каждому признаку,
• если сумма более 50% - то риск рецидива высокий,
• если сумма более 80% - то риск рецидива достоверный.
• при риске рецидива более 50% - больному предлагать оперативное лечение в срочном порядке, но если больной категорически отказывается, это должно быть занесено в историю болезни.
Критерии риска рецидива язвенного кровотечения А.М Машкин, С.А. Муравьев, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов ( 2004).
 
Расчет риска рецидива кровотечения производился путем суммирования выявленных признаков.
• При сумме баллов 0 - 1 риск считался незначительным,
• при 2 - 4 баллах - высоким,
• при сумме в 5 - 7 баллов риск рецидива оценивался как абсолютный, и такие пациенты подлежали обязательному оперативному лечению в экстренном порядке.
По данным М.М. Винокурова, М. А. Капитоновой  (2006).   
 Шкала прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения
№ п/п Признаки Баллы
1. Возраст больного
от 15 до 30
от 31 до 60 лет
от 61 и старше
5
10
15
2. Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены меньше 2 раз в день
Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены больше 2 раз в день 5
10
3. Нв менее 100 г/л, Эр менее 2,5 млн. 5
4. АД 80/40 мм рт. ст. и ниже, PS выше 100 уд./мин 10
5. Локализация язвы
задняя стенка ДПК
малая кривизна желудка
задняя стенка желудка
10
15
20
6. Размеры язвы
желудка до 2 см
желудка более 2 см
ДПК более 1,5 см
10
20
20
7. Эндоскопическая картина
F2-С
F2- В
F2-А
F1-В
5
10
15
20
Путем суммирования вышеперечисленных баллов по всем диагностическим признакам определяется степень риска кровотечения для каждого больного индивидуально.
I степень риска кровотечения (от 10 до 40 баллов) – язва без признаков кровотечения. Показано консервативное лечение, включающее противоязвенную, гемостатическую, инфузионную и антибактериальную терапии.
II степень риска кровотечения (от 41 до 65 баллов) – состоявшееся кровотечение без риска рецидива кровотечения. Показан эндоскопический гемостаз и консервативное лечение. Эндоскопический гемостаз можно разделить на следующие группы: орошение гемостатическими препаратами, обкалывание язвы сосудосуживающими и гемостатическими препаратами, диатермокоагуляция (моно и биполярная), аргоноплазменная коагуляция. Консервативное лечение включает в себя восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), инфузионно-трансфузионной терапии, назначение противоязвенных препаратов, гемостатиков, антибиотиков для воздействия на Helicobacter pylori.
III степень риска кровотечения (от 66 и > баллов) – состоявшееся кровотечение с высоким риском рецидива кровотечения. Показаны временный эндоскопический гемостаз и предоперационная подготовка с целью восполнения кровопотери, компенсации волемических и гипоксических расстройств, которые обеспечивают полноценную подготовку больного к хирургическому вмешательству. Рекомендуется срочная операция после подготовки больного через 6-24 часов.
Продолжающееся кровотечение F1-А – профузное кровотечение, требующее экстренной операции по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения. Экстренная операция выполняется в течение 1-4 часов от момента поступления или возникновения рецидива, в случаях: профузного кровотечения и невозможности произвести эндоскопический гемостаз; рецидива кровотечения в стационаре при неэффективном эндоскопическом гемостазе.
Таким образом, хирургическая тактика, при кровоточащей гастродуоденальной язве зависит от степени тяжести кровотечения,   которая определяется по шкале прогнозирования рецидива кровотечения.
 
Степени риска кровотечения из гастродуоденальной язвы
Тяжесть
кровотечения
Количество
баллов
Хирургическая тактика
I 10-40 Консервативное лечение
II 41-65 Окончательный эндоскопический гемостаз + консервативное лечение
III 66 и > Временный эндоскопический гемостаз + срочное оперативное вмешательство через 6-24 часов
Продолжающееся кровотечение
F1-А Экстренное оперативное вмешательство в течение 1-4 часов
 
Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания SAPS больных
с язвенным гастродуоденальным кровотечением
Категории тяжести Сумма баллов по шкале SAPS Категория
Легкая
0-6
I
Средняя 7-11 II
Тяжелая ›12 III
Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на следующие три категории (табл. 12):
; от 0 до 6 баллов – I категория с прогнозируемой летальностью менее 15%;
; от 7-11 баллов – II категория с прогнозируемой летальностью менее 30%;
; при баллах ›12 – III категория с прогнозируемой летальностью выше 30%
 
Прогнозируемая летальность по шкале SAPS (1984)
Категории тяжести
Сумма баллов по шкале SAPS Прогнозируемая
летальность
Легкая (I)
0-6
Менее 15%
Средняя (II) 7-11 Менее 30%
Тяжелая (III) ›12 Выше 30%
Таким образом, при увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного исхода заболевания. При тяжести состояния больного более 12 баллов летальность достигает выше 30%.
Согласно данным прогнозируемой летальности, для каждой категории тяжести физиологического состояния выбор объёма и вида оперативного вмешательства определился следующим образом:
I – показано радикальное оперативное лечение ; резекция 1/3 или 2/3 желудка;
II – показаны операции в объёме иссечения язвы;
III – показана щадящая операция – прошивание сосуда в язве или ушивание язвы, направленная на спасение жизни.
В соответствие со степенью риска кровотечения определялется дальнейшая хирургическая тактика. По шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения больные отнесены к той или иной степени кровотечения.
К группам высокого эндоскопического риска рецидива кровотечения Джитава И. Г., Кан В. И., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. ( 2009)
• относили: пациентов с активным кровотечением из язвы на момент первичной эндоскопии и успешным эндоскопическим гемостазом (F Ia, F Ib);
• пациентов с состоявшимся кровотечением при наличии сгустка крови, прикрывающего язву, или мелкого тромбированного сосуда в язве на момент первичной эндоскопии (F IIa, F IIb) .
 
Клинически выделяют так же  абсолютные и относительные критерии высокого риска.
К абсолютным критериям относят:
a)   размеры язв более 1,5 см;
b)   анемию НВ<80 г/л при острой кровопотере в сроки от начала кровотечения первые трое суток;
c)   агрессивное течение заболевания;
d)  локализацию язвы в желудке.
Подозрение на язвенное
гастродуоденальное кровотечение
;
Диагностика
(осмотр больного, физикальные и
лабораторные исследования, ФГДС)
;;;;;; ;
                       ;
                                                                                                                                         ;
;;;;;;;;;;
                ;
                ; Подсчет
диагностических признаков
кровотечения
                                  ;
                                  ;
                                  ;
                                  ;
                                                                                                                                ;
I cтепень
кровотечения
II степень
кровотечения
III степень
кровотечения
Продолжающееся кровотечение F-1А
Консервативное лечение
Окончательный эндоскопический гемостаз +
консервативное лечение Временный
эндоскопический
гемостаз +
срочная операция в течение
6-24 часов
Экстренная операция
в течение
1-4 часов
;;;;;;;;;;;
SAPS
                              ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
I категория
тяжести
II категория
тяжести
III категория тяжести
Резекция
1/3 желудка,
резекция
2/3 желудка
Иссечение язвы с пилоропластикой, иссечение язвы
желудка,
антрумрезекция
Прошивание
сосудов в язве,
ушивание язвы,
иссечение язвы
с пилоропластикой
 
  Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯКС.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов (2002).
Система балльной оценки риска рецидива
Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, А.И. Михалев, С.Ю. Орлов, П.Л. Чернякевич, М.Е. Тимофеев, А.Л. Матросов, Р.В. Плахов (2001).
Показатели Баллы
0 1 2 3
Возраст < 60 лет 60-79 лет ; 80 лет Возраст
1 2 3 4 5
Шок «Шока нет», систолическое АД;100, пульс<100 «Тахикардия», систолическое АД;100, пульс;100 «Гипотензия», систолическое АД<100
Сопутствующие заболевания Отсутствие «серьезных» сопутствующих заболеваний Недостаточность кровообращения; ИБС; другие «серьезные» заболевания Почечная, печеночная недостаточность, диссеминированный рак
Диагноз Синдром Меллори-Вейсса, отсутствие поражений ЖКТ и стигм кровотечения Все другие диагнозы Злокачественная опухоль верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ)
Стигмы кровотечения Нет или темное пятно Кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение
Максимальная сумма баллов до установления диагноза = 7. Максимальная сумма баллов после установления диагноза = 11.
КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА РЕЦИДИВА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ
• Клинические признаки геморрагического шока.
• Обильная рвота кровью и/или массивная мелена.
• Дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
• Продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования.
• Крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере.
• Язвенный дефект большого диаметра и глубины.
• Локализация язвы в проекции крупных сосудов.
Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв Белобородов В.А., Антонов В.Н. (2005), включающий проведение клинического и эндоскопического исследований пациента с определением и балльной оценкой факторов риска и подсчетом суммы баллов, при этом, если сумма баллов равна или больше 0, прогнозируют риск рецидива кровотечения, а если сумма баллов меньше 0 - отсутствие риска рецидива, отличающийся тем, что в качестве факторов риска при их балльной оценке определяют:
1) пол
• мужской (+1 балл),
• женский (-2 балла),
2) возраст
• 15-20 лет (-3 балла)
• 21-30 лет (-2 балла для хронической язвы двенадцатиперстной кишки (ХЯДПК) или -3 балла для хронической язвы желудка (ХЯЖ)),
• 31-50 лет для ХЯДПК (-1 балл),
• 31-50 лет (-1 балл для ХЯДПК или -3 балла для ХЯЖ),
• 51-60 лет (+3 балла для ХЯДПК или +1 балл для ХЯЖ),
• 61-70 (+2 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• 71 и более лет (-1 балл для ХЯДПК или +4 балла для ХЯЖ),
3) наличие заболевания печени
(+3 балла для ХЯДПК или +5 баллов для ХЯЖ)
 и поджелудочной железы (+4 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ)
 их отсутствие (-1 балл),
4) гипертоническая болезнь
• есть (+5 баллов для ХЯДПК или +6 баллов для ХЯЖ),
• нет (-1 балл),
5) прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и/или антикоагулянтов, и/или антиагрегантов в течение последнего месяца:
• да (+4 балла для ХЯДПК или +5 баллов для ХЯЖ),
• нет (-1 балл),
6) длительность заболевания:
• “немая” язва (+2 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• менее 1 года (-1 балл для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
• 1-5 лет (-3 балла для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
• более 5 лет (0 баллов),
7) частота обострений язвенной болезни:
• дебют кровотечением (+3 балла для ХЯДПК или +2 балла для ХЯЖ),
• менее 1 раза в год (-3 балла для ХЯДПК или -4 балла для ХЯЖ),
• 1-2 раза в год (-2 балла для ХЯДПК или -4 балла для ХЯЖ),
• более 2 раз в год (0 баллов для ХЯДПК или +1 балл для ХЯЖ),
8) время от начала кровотечения до поступления в клинику:
• менее 5 часов (+4 балла),
• от 5 до 12 часов (0 баллов для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• от 12 до 24 часов (-1 балл для ХЯДПК или -3 балла для ХЯЖ), от 24 часов и более (-1 балл),
9) признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе:
• да (+4 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• нет (-1 балл),
10) характеристика болевого синдрома:
• иррадиация в спину (+4 балла для ХЯДПК или +5 баллов для ХЯЖ),
• в правое плечо (+2 балла),
• в правое подреберье (+4 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• локальный болевой синдром без иррадиации (0 баллов),
• нет болевого синдрома (-1 балл для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
11) индекс Алговера:
• 0,8 (-2 балла для ХЯДПК или -3 балла для ХЯЖ),
• 0,9-1,2 (-1 балл для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
• 1,3 (+3 балла для ХЯДПК или +4 балла для ХЯЖ),
12) дефицит ОЦК:
• 19% (-2 балла для ХЯДПК или -1 балл для ХЯЖ),
• 20-29% (-1 балл), 30% (+3 балла для ХЯДПК или +2 балла для ХЯЖ),
13) содержание гемоглобина в крови (г%/л):
• 101 (-5 баллов для ХЯДПК или -3 балла для ХЯЖ),
• 100-76 (-1 балл для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
• 75-51 (+1 балл для ХЯДПК или 0 баллов для ХЯЖ),
• 50 (+5 баллов),
14) гематокрит (0/0):
• 0,40 (-3 балла для ХЯДПК или -4 балла для ХЯЖ),
• 0,39-0,30 (-1 балл для ХЯДПК или -2 балла для ХЯЖ),
• 0,29-0,21 (0 баллов для ХЯДПК или +1 балл для ХЯЖ),
• 0,20 (+4 балла),
15) группа крови:
• I (+2 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
• II (-1 балл для ХЯДПК или 0 баллов для ХЯЖ),
• III (-2 балла для ХЯДПК или -1 балл для ХЯЖ),
• IV (0 баллов для ХЯДПК или -1 балл для ХЯЖ),
16) локализация язвенного дефекта при ХЯДПК:
• латеральная стенка (-1 балл),
• медиальная стенка (-4 балла),
• задняя стенка (+2 балла),
• передняя стенка (0 баллов),
• постбульбарный отдел (0 баллов),
при ХЯЖ:
в кардии-субкардии:
• передняя стенка (0 баллов),
• задняя стенка (+2 балла),
• малая кривизна (-4 балла),
• большая кривизна (0 баллов);
в углу и теле желудка:
• передняя стенка (-2 балла),
• задняя стенка (-2 балла),
• малая кривизна (+1 балл),
• большая кривизна (0 баллов);
в пилороантральном отделе:
• передняя стенка (-1 балл),
• задняя стенка (0 баллов),
• малая кривизна (-2 балла),
• большая кривизна (0 баллов),
17) диаметр язвенного дефекта:
• 0,9 см (-5 баллов),
• 1,0-1,9 см (+4 балла для ХЯДПК или 0 баллов для ХЯЖ),
• 2,0 см (+4 балла),
18) глубина язвенного дефекта:
• 0,2 см (-3 балла для ХЯДПК или -5 баллов для ХЯЖ),
• 0,3-0,5 см (+4 балла для ХЯДПК или +1 балл для ХЯЖ),
• 0,6 см (+4 балла для ХЯДПК или +3 балла для ХЯЖ),
19) изменения в язвенном дне:
• струйное кровотечение (+5 баллов для ХЯДПК или +8 баллов для ХЯЖ),
• капиллярное кровотечение (+1 балл для ХЯДПК или +2 балла для ХЯЖ),
• тромбированный сосуд (+2 балла),
• фиксированный тромб в дне язвенного дефекта (+2 балла),
• вкрапления гемосидерина (-7 баллов для ХЯДПК или -8 баллов для ХЯЖ),
• покрытое фибрином дно язвенного дефекта (-9 баллов для ХЯДПК или -10 баллов для ХЯЖ).
 
 
Показания к неотложному оперативному вмешательству. Кровотечения неязвенной природы, как уже подчёркивалось, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).
При неэффективности консервативного лечения кровотечения из варикозных вен пищевода при циррозе печени выполняется оперативное вмешательство - прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка через гастротомию (операция Таннера, модифицированная профессором М.Д.Поциора), либо пересечение и сшивание абдоминального отдела пищевода циркулярным механическим швом, что разобщает кровоток по развившимся клотералям. Какие-либо другие операции, в частности, парциальные сосудистые порто-кавальные анастомозы, в экстренной ситуации нецелесообразны вследствие их технической сложности и крайне высокой летальности.
Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием к неотложной операции, когда с помощью нехирургических методов кровотечение либо не удаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива.
Показания к оперативным вмешательствам.
ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. Продолжающееся профузное гастродуоденадьное кровотечение язвенной природы (с ранее верифицированным диагнозом язвенной болезни).
2. Невозможность остановки  гастродуоденадьного кровотечения неоперативными методами, включая лечебную эндоскопию.
3. Рецидив кровотечения в стационаре (преимущественно при кровотечениях язвенной этиологии)
СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. Клинико-эндоскопические признаки большой угрозы рецидива кровотечения, (преимущественно у больных с язвенными гастродуоденадьными кровотечениями, после подготовки больного к операции в течение 12-24 часов).
В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.
Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами является недостаточно надёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что число таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.
Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в основном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического исследования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рецидива кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рвота кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соответствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критериями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.
Больным, у которых кровотечение остановлено консервативными методами, и риск его рецидива является небольшим, неотложное оперативное вмешательство не показано. Такие пациенты ведутся консервативно (коррекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостатики, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная терапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.
Мы обязаны обратить внимание еще на одну группу больных, которым неотложная операция любого объема является неприемлемой. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Такие больные, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения (а иногда и при продолжающемся кровотечении) вынужденно ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консервативная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифибринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы под контролем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2,4 сутки и вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивают состояние источника кровотечения, в динамике проводят оценку риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения), выполняются дополнительные лечебные манипуляции.
Выбор метода операции, прежде всего, зависит от:
• тяжести состояния больного,
• степени операционно-анестезиологического риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга).
• локализации и характера кровоточащей язвы.
Клинические факторы, свидетельствующие о высокой степени операционного риска  Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, А.И. Черепанин, Т.П. Сидоренко, С.В.  Стоногин (2002):
• Тахипное более 24 в 1  минуту
• Hb < 110 g/l
• Ht < 0,30
• ШИ Алговера  > 1,0
• PaO2 < 90 mmHg и Sa02 < 90%
• Декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз
• Артериовенозный шунт (более 5%)
• Снижение почасового диуреза < 60 мл/час
• ЦВД < 60 mm Hg
• Дефицит глобулярного объема 20-30%
До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решался фактически однозначно - резекция желудка, за редким исключением, считалась единственно оправданным оперативным вмешательством. К настоящему времени, после клинической апробации операций с ваготомией, в арсенале средств хирургического лечения осложнений язвенной болезни появились новые методы.
Для клинической практики мы рекомендуем, разработанные в клинике (Н.С. Цыганок, 1982) критерии выбора способа лечения и сроков оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях (табл. 4).
Выбор тактики и сроков оперативного лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений
Группы больных
Состояние регионарного
гемостаза по данным ФГДС
Лечение
1-я группа
Язвенный дефект покрыт фибрином или детритом
Консервативное лечение, операция в «плановом» порядке
2-я группа Язвенная ниша выполнена красным тромбом, сгустки крови в желудке и 12-пк
Срочная операция через 3-4 часа после стабилизации гемодинамики
3-я группа Капиллярное кровотечение из краев язвы или окружающей ее слизистой оболочки Эндоскопический гемостаз.
При продолжающемся кровотечении, подтвержденном ФГДС-неотложная операция
4-я группа
Артериальное кровотечение или кровотечение из-под тромба
Неотложное оперативное вмешательство
Примечание: а) у больных второй группы рекомендуется индивидуальная тактика. У лиц старше 50 лет, при локализации язвы на малой кривизне желудка или на задней стенке 12-ПК рецидив кровотечения достигает 40%, поэтому таких больных, при наличии красного тромба в дне язвы нужно оперировать через 3-4 часа после стабилизации гемодинамики. У молодых людей при локализации язвы на передней стенке 12-ПК или в пилороантральном отделе возможно продолжение динамического наблюдения за больным с последующим решением вопроса о показаниях и сроках оперативного вмешательства; б) кровотечение у больных третьей группы хорошо останавливается лечебной эндоскопией. При подозрении на продолжающееся кровотечение или его рецидив необходимо повторить ЭГДС.
Применительно к запросам неотложной хирургии особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило - стволовой), отличающиеся, прежде всего технической простотой и низкой летальностью.
Дуоденальная язва:
1. Стволовая ваготомия + пилоропластика + остановка кровотечения (прошивание, экстадуоденизация и т.д) .
Остановка кровотечения из дуоденальной язвы может быть достигнута здесь без иссечения желудка: операция заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера (экстрадуоденизацией) из просвета кишки и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный лапароскопический вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; эта операция в настоящее время находится в стадии клинического изучения.
Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.
 Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высокой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свидетельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %.
2. Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией, на наш взгляд, должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ  при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относительно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматривать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотечениях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга).
Антрумэктомия с ваготомией при этой же локализации кровоточащей язвы показана у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот II , при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.
Желудочная язва:
1.При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желудка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.
2. Малые операции. У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным оперативным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требующим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.
Желудочные +дуоденальные язвы.
При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.
Ранее тактика при ЯГДК была активно-выжидательной, а сейчас общепринята активная тактика.
• В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза
• степень кровопотери,
• возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза.
 
У пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно эффективным методом консервативного гемостаза, может считаться только эндоскопическая остановка кровотечения. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-36 часов. Затянувшаяся консервативная терапия часто приводит к запоздалому оперативному вмешательству, обуславливает высокую послеоперационную летальность (до 35 %).
Исходя из вышесказанного тактика лечения больных с ГДЯК следующая:
1). Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу и больные с ранним рецидивным кровотечением (все эти больные направляются в операционную, где и проводим все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и эндоскопический гемостаз). В этой категории больных выделяются три группы:
• 1 группа — больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей гемодинамики. В таких случаях выполняется радикальная операция: для желудка — резекция желудка, для дуоденальной язвы — как правило, ваготомия с иссечением язвы.
• 2 группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики, тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с единственной целью — хирургической остановки продолжающегося или рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный — гастро - или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.
Первой и второй группе больных экстренное оперативное вмешательство показано:
• В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;
• В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение, наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводило к срыву достигнутой нестойкой стабилизации, и операция носила характер операции "отчаяния".
• При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. Повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью эндоскопического гемостаза предпринимали при отказе пациента от экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда принципиально принято решение о неоперабельности (см. ниже).
В 3 группу входят больные (у которых риск общей анестезии превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:
1. Недостаточность кровообращения III степени.
2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.
5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.
6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.
7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.
8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.
Всем больным 3 группы при клинике профузного кровотечения и неудавшейся попытки эндоскопического гемостаза - показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства минимальный.
Исключением может быть, когда больной находится в терминальном состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае в течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. В рабочее время в консилиум должны входить: нач.мед, зав х\о, зав ОАРИТ, лечащий врач, терапевт (чья сопутствующая патология превалирует). По дежурству если не удается собрать вышеперечисленных специалистов в течение часа, то консилиум создается из дежурных хирургов, дежурного реаниматолога, дежурного терапевта. Цель консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки остановить капиллярное кровотечение не оперативным путем (консилиум это может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния (в этой группе самая большая послеоперационная смертность).
2). Срочным оперативным вмешательствам подлежат следующие больные. В этой категории выделяются две группы больных:
1 группа - больные младше 70 лет и без выраженных конкурирующих заболеваний (при которых оперативное лечение не выполнимо).
2 группа - больные старше 70 лет или с выраженными конкурирующими заболеваниями. Этой группе срочное оперативное лечение не показано.
Срочное оперативное лечение показано 1 группе больных и производится в течение 6-36 часов от поступления в стационар при:
1).Наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, несмотря на достигнутый временный эндоскопический гемостаз.
2).При клинически неустойчивом гемостазе, который выражался в отсутствии признаков нормализации гематологических показателей, несмотря на переливание более 1 литра эритроцитарной массы в течение 12 часов.
3).При наличии у больного редкой группы крови с остановившимся тяжелым кровотечением.
3).Отсроченные оперативные вмешательства выполняются через 12-14 суток от поступления, после соответствующего обследования и подготовки пациента к операции. Срочное оперативное лечение называть плановым нельзя, так как после экстренной госпитализации, перенесенной кровопотери, достигнутое благополучное состояние больного весьма хрупкое. Эта ситуация требует от хирурга безошибочного исполнения оперативного вмешательства, когда любые промахи и недочеты непростительны. Резерв у больного слишком мал, чтобы компенсировать вероятные осложнения. В плановой хирургии такие ситуации достаточно редки.
Показанием к отсроченному оперативному лечению является у больных нахождение показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни.
Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни желудка:
1. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних свищей.
2. Рецидив язвы после ее ушивания.
3. Кровотечение в анамнезе.
4. Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев с момента выявления язвы.
5. Сочетания язвы желудка и язвы 12пк(2 тип по Johnson).
6. Язвы пилорического канала(3 тип по Johnson).
Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни 12п. кишки:
1. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних свищей.
2. Рецидив язвы после ее ушивания.
3. Кровотечение в анамнезе.
4. Хроническая постбульбарная язва.
5. Длительный язвенный анамнез и безуспешность консервативной терапии в течение 2лет (периодически в стационаре).
6. Язвенная болезнь с непрерывным типом кислотопродукции, декомпенсированной кислотонейтрализующей функцией антрального отдела, а также при компенсации последней, но отрицательной реакции на атропин.
Классификация язвенной болезни желудка (по H.D.Johnson 1957 год и Г.П.Шороху):
• 1 тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).
• 2 тип. Язвы желудка с наличием язв 12п.к.
• 3 тип. Язвы препилорического отдела желудка.
• 4 тип. Кардиальные язвы.
• 5 тип. Множественные язвы желудка.
Рекомендуемая интраоперационная тактика.
При кровоточащей язве желудка:
• Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.
• Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.
• Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.
• Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).
• Для 5 типа: здесь чаще острые язвы, поэтому лечение более консервативное. Но если не удалось остановить кровотечение эндоскопически, то показано: гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и одновременно стволовая ваготомия с пилоропластикой. 
Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12п.к.:
• Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.
• Прошивание кровоточащей язвы 12 п.к. или желудка делать только у ослабленных больных с выраженной сопутствующей патологией или крайне нестабильной гемодинамикой. После прошивания язвы рецидив кровотечения в стационаре около 30% и повторное оперативное вмешательство выполняется потом чаще на декомпенсированном больном, что приводит к высокой п\о летальности.
На современном этапе изменилась хирургическая тактика при рецидивах кровотечения: если раньше, по хирургически канонам, рецидив кровотечения в стационаре являлся абсолютным показанием к срочной операции, на сегодняшний день эту тактику необходимо пересматривать  по Джитава И. Г., Кан В. И., Силуянов С.В., Смирнов  (2009) .:
• рецидив кровотечения в первые трое суток связан с неадекватным эндоскопическим гемостазом и неправильно выбранной тактикой лечения пациентов в группах высокого риска при локализации язвы в желудке. В этом случае действительно необходимо решать вопрос о срочном оперативном вмешательстве, так как надежды на эндоскопический гемостаз неоправданны;
• рецидив кровотечения на 4-6-е сутки связан с неадекватной антисекреторной терапией и нарастанием полиорганной недостаточности у пожилых пациентов. Тактика лечения в этом случае индивидуальна, зависит от агрессивности течения заболевания, но предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам гемостаза и усилению антисекреторной терапии;
• все поздние рецидивы кровотечения после 10 суток из язв двенадцатиперстной кишки связаны с неадекватной антисекреторной терапией и могут быть пролечены консервативно. Отмечено, что характер лечения при желудочно-кишечном кровотечении зависел от локализации язвы, так, при язвенной болезни желудка оперировано в 2 раза больше пациентов, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.Это связано с тем, что язвенная болезнь желудка хуже поддается стандартным схемам консервативной терапии, при желудочно-кишечном кровотечении необходимость в операции возникает у каждого четвертого больного в пожилом возрасте. Действительно, секреторная функция при язвенной болезни желудка у пациентов «пожилого» возраста снижена, Нр-негативные язвы встречаются значительно чаще, что приводит к неэффективности стандартных схем противоязвенной квадротерапии. Чаще встречаются атрофические формы гастрита, что приводит к большим размерам язв и трудностям эндоскопического гемостаза. Поэтому при решении практических задач хирургического лечения язвенной болезни следует учитывать существенные различия в патогенезе желудочной и дуоденальной язвы.
Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последовательная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и кишечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Однако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как сопутствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный переход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода заставляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.
Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию кровотечения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии. Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и поперечный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расширения раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрывают двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).
Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, когда проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболеваний.
Выполнение необоснованных операций (как «слепой» резекции желудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источнике кровотечения считается недопустимым.
Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоденальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотечения с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и выключение ее из пищеварительного тракта.
Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приемом, описанным в литературе как метод Грэма. В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжающегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.
Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре язвенного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозированной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения предпочтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксимальном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозированного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо наложить дополнительный Z-образный шов. При больших, пенетрирующих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной железы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпочтение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы.
Необходимо подчеркнуть, что описанные приемы представляют немалую техническую сложность и требуется детальное знание анатомии этой области, чтобы избежать повреждения крупных сосудов или элементов желудочно-двенадцатиперстной связки. В заключение заметим, что выбор технически наиболее доступного метода операции (резекция с закрытием дуоденальной культи или органосохраняющая операция) при больших пенетрирующих язвах представляет большие трудности, ибо здесь не существует четко выработанных и однозначных правил. Несомненно, что при этом должны быть учтены конкретные анатомические особенности, надежность ушивания дуоденальной культи, риск рецидива кровотечения и, наконец, технические возможности хирурга.
 
К особенностям оперативного вмешательства при кровотечении из желудочной язвы следует отнести сложности мобилизации желудка при его резекции, когда язва расположена высоко на малой кривизне. Хорошим выходом из трудного положения здесь является известный прием, позволяющий произвести лестничную резекцию с формированием новой малой кривизны.
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожилой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка).
Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии. После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) - в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2 -блокаторов, а также комплекс анти-хеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков).
Не касаясь принятых в хирургии общих принципов ведения послеоперационного периода, отметим основные лечебные мероприятия после операций по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Ниже приводится пример плана ведения больного.
1. Питание через рот. Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в 1-й день послеоперационного периода (не считая дня операции). Со 2-3-го дня больной пьет практически без ограничений. Питание начинается со 2-3-го дня: специальная диета первых дней (частое питание каждые 2-3 ч ограниченными объемами; разрешается набор продуктов стола диеты 0) постепенно расширяется к 6-7-му дню до шестиразового питания на основе диеты № 1а с исключением блюд на цельном молоке.
2. Послеоперационное дренирование желудка. В первые дни послеоперационного периода дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Постоянная аспирация через желудочный зонд показана у больных с нарушениями эвакуации из желудка с проведением эндоскопическим способом назоеюнального зонда для питания.
3. Инфузионная терапия на этом этапе состоит в окончательном восстановлении ОЦК и лечении анемии. Под контролем лабораторных данных производят дробные гемотрансфузии, назначают лекарственную терапию, стимулирующую гемопоэз (препараты железа, витамины группы В и витамин С). Переливание плазмозамещающих растворов организуют с детальным учетом как почечных, так и внепочечных потерь (до 1500-2000 мл жидкости в первые 1-2 сут. после операции).
4. Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на профилактику осложнений и лечение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Больные с портальной гипертензией требуют интенсивной профилактики и лечения печеночной недостаточности.
5.  Противоязвенная терапия, включающая современные антисекреторные средства (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов или протонной помпы) в сочетании с антигеликобактерной терапией с целью быстрого заживления ушитого язвенного субстрата и создания условий профилактики рецидивов язвенной болезни. После операции по поводу кровоточащей язвы в сочетании со стенозом, как указывалось выше, назначение прокинетиков.
6.  В первые дни послеоперационного периода повторными очистительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови.
7. Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия показано в связи с угрозой развития осложнений инфекционного характера у анемизированных больных.
8. Двигательная активность. Движение нижними конечностями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения больного после наркоза. Начиная с 1-го дня послеоперационного периода показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. Вставать с постели разрешают на 2-3 сутки послеоперационного периода, если нет противопоказаний (тяжесть общего состояния больного, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости).
9. Швы снимают на 8-10-й день; выписку больных осуществляют с учетом лабораторных данных, свидетельствующих о ликвидации анемии.
Среди осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно различать осложнения, встречающиеся при любых других операциях на органах брюшной полости, и непосредственно связанные с характером оперативного вмешательства. К последним относят следующие: 1)перитонит, обусловленный недостаточностью швов соустья или без расхождения швов; 2)инфильтраты и абсцессы брюшной полости; 3)кровотечения внутрибрюшные или в просвет пищеварительного тракта; 4)послеоперационный панкреатит; 5)ранняя спаечная кишечная непроходимость; 6)нарушение эвакуации из желудка или его культи.
Для антрумэктомии характерны практически те же послеоперационные осложнения, которые встречаются и после классической резекции желудка. При органосохраняющих операциях, составной частью которых являются различные модификации дренирования желудка, указанные осложнения развиваются намного реже, что объясняется меньшей травматичностыо этих вмешательств.
Кровотечение в просвет пищеварительного тракта (из ушитой язвы, а также из линии анастомоза или пилоропластики) после операций по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв является тяжелым осложнением, однако встречается довольно редко, причем, по данным статистически достоверных клинических наблюдений, оно бывает с одинаковой частотой, как после резекции желудка, так и после органосохраняющих операций с ушиванием источника кровотечения. Для профилактики этого осложнения весьма важным является соблюдение всех деталей техники оперативного вмешательства. Осложнения ваготомии связаны в основном с недостаточным знанием важных деталей хирургической анатомии и погрешностями в технике операции.
Своевременная диагностика и лечение этих осложнений обычно обеспечивает благоприятный исход. Здесь особое место занимает послеоперационное нарушение эвакуации из желудка, чаще встречающееся после органосохраняющих операций с ваготомией в условиях выраженной анемизации. Диагностика этого осложнения проста. Лечение послеоперационных нарушений эвакуации из желудка заключается в адекватной декомпрессии с помощью назогастрального зонда, ликвидации водно-электролитных нарушений и назначении препаратов, восстанавливающих желудочную моторику (прокинетиков).
Практические рекомендации:
1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.
2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить последовательную комплексную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.
3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.
4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.
5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.
6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120(109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.
7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.
8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.
9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.
10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.
11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.
Список литературы:
1. Выбор адекватной операции при язве задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Самарский медицинский архив. – 1997. - №5. – С.28-29. (Соавт. Богатов В.Ю., Партин О.И.)
2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства при язвенном дуоденальном кровотечении // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 1998. – С.51-53. (Соавт. Богатов В.Ю., Партин О.И., Немченко И.А.)
3. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Самарский медицинский архив. – 1997. - №5. – С.25-26. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)
4. Выбор адекватной операции при язве передней стенки двенадцатиперстной кишки // Самарский медицинский архив. – 1997. - №5. – С.27-28. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)
5. Особенности морфологического строения язвы двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенного дуоденального кровотечения // Самарский медицинский архив. – 1997. - №5. – С.26-27. (Соавт. Редкина Л.А., Соколов А.П.)
6. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантных систем и мембран эритроцитов у больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 1998. – С.111-112. (Соавт. Савин А.М., Немченко И.А.)
7. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. – 1999. - №6. – С.20-22. (Соавт. Григорьев С.Г.)
8. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. – 1999. - №6. – С.23-24. (Соавт. Ратнер Г.Л., Катков С.А., Афанасенко В.П.)
9. Лечение больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях специализированного отделения // Материалы конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи». – Самара, 1999. – С.82-84. (Соавт. Катков С.А., Горбунов В.Ф.)
10. Выбор операции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Тезисы ХХХV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. – Ульяновск, 2000. – С.480-482. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Краснова Н.А., Хлебодарова Л.В.)
11. Прогнозирование клинического течения заболевания как подход к лечению больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2000. – С.110-111. (Соавт. Горбунов В.Ф., Хлебодарова Л.В.)
12. Роль ваготомии в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». – М., 2000. – С.169-170.
13. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 2000. – С.217-220. (Соавт. Ратнер Г.Л.)
14. К вопросу о классификации операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 2000. – С.140-143. (Соавт. Афанасенко В.П.)
15. Некоторые аспекты лечения больных пожилого и престарелого возраста с гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 2000. – С.240-241. (Соавт. Савин А.М., Будылин И.Н.)
16. Особенности трансфузионной терапии больных пожилого и престарелого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 2000. – С.242-243. (Соавт. Савин А.М., Будылин И.Н.)
17. Первый опыт прогнозирования течения язвенного дуоденального кровотечения с помощью показателей гемостаза // Материалы XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины». – Самара, 2001. – С.81-81. (Соавт. Немченко И.А., Бобылев С.А., Иванова Т.И.)
18. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». – Пенза, 2001. – С.53-54.
19. Способ прогнозирования развития осложнений у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». – Пенза, 2001. – С.51-51. (Соавт. Кондурцев В.А., Бабичева Н.Ю., Говохина В.Н.)
20. Выбор способа операции при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни у одного больного // Казанский медицинский журнал. – 2002. - №2. – С.136-137.
21. Показано ли раннее переливание компонентов крови больным с дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери? // Материалы Международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск, 2002. – С.31-32. (Соавт. Вачев А.Н.)
22. Патогномоничный признак неустойчивого гемостаза при язвенном дуоденальном кровотечении // Казанский медицинский журнал. – 2002. - №3. – С.198-199.
23. Переливание компонентов крови при лечении язвенных дуоденальных кровотечений: кому и когда их переливать? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». – Самара, 2003. – С.18-22. (Соавт. Вачев А.Н.)
24. Как диагностировать аррозию сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003» - Самара, 2003. – С.48-50.
25. У кого ожидать рецидив язвенного дуоденального кровотечения? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». – Самара, 2003. – С.50-51. (Соавт. Бобылев С.А.)
26. Эндоскопический признак прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – Москва, 2005.– С.57-58. (Соавт. Вачев А.Н.)
27. «Готовность» организма к кровопотере и прогнозирование клинического течения язвенного дуоденального кровотечения // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – Москва, 2005. – С.59-60. (Соавт. Вачев А.Н.)
28. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.
29. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.
30. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.
31. Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.
32. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.
33. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.
34. Авакимян В.А., Жане А.К., Ашхамаф М.Х., Коровин А.Я., Корецкий В.М. Единая тактика диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Краснодар-Майкоп, 1996. 64 с.
35. Авакимян В.А., Жане А.К., Ашхамаф М.Х., Коровин А.Я. ведение больных в госпитальной хирургической клинике. Краснодар-Майкоп, 1998. – 256 с.
36. «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» Г.П. Шорох, В.В.Климович. Минск 1998г.
37. «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» Беликов В.В. Самара 1993
38. «Хирургия пищеварительного тракта» А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Киев 1987г.
39. Василенко В.Х., Гребнев. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина. – 1981.
40. Карбовницкая Л.П., Савченко Ю.П. Хронический колостаз, клиника, диагностика, лечение. Краснодар, 1998.
41. Михайлов А.П. и соавт. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – Вестник хирургии. – 1998. - №4. – С. 111-113.
42. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - Спб. - Изд-во «Гиппократ», -1992, - 303 с.
43. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, - 1995, - 293 с.
44. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - М., - Медицина, - 1979,- 159 с.
45. Черноусов А.Ф. с соавт. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (Руководство для врачей). - М., Медицина. - 1996. - 253 с
46. Шапошников А.В. с соавт. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. - Ростов-на-Дону, - 1989, - 190 с.
47. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М., - 1965, - 271 с.
48. Гастродуоденальные кровотечения / М. М. Винокуров, П. Н. Бушков, Н. М. Гоголев, М. А. Капитонова // IX Российско-Японский междунар. мед. симпозиум: материалы докл. – Якутск, 2003. – С. 587-588.
49. Винокуров М. М. Эндоскопические пути прогнозирования рецидива кровотечения / М. М. Винокуров, А. А. Павлов, М. А. Капитонова // Материалы респ. зонал. науч.-практ. конф. – Якутск, 2003. – С. 22-23.
50. Гастродуоденальные кровотечения / М. М. Винокуров, В. С. Петров, Н. М. Гоголев, М. А. Капитонова // Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. – Т. 5: V респ. науч.-практ. конф., Якутск (24-25 ноября 2005 г.): тез. докл. – Якутск: Изд-во Якутского ун-та, 2005. – С. 34-36.
51. Винокуров М. М. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / М. М. Винокуров, М.А. Капитонова // Современное состояние хирургической службы в Республике Саха (Якутия): перспективы развития. – Респ. науч.-практ. конф. хирургов: сб. тез. – Якутск, 2006. – С. 58-60.
52. Винокуров М. М. Тактика врача-хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: метод. рекомендации / М.М. Винокуров, М. А. Капитонова. – Якутск, 2006. – 14 с.
53. Винокуров М. М. Применение аргоноплазменной коагуляции при эндоскопической остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. – XI Моск. Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова. – М.: НЦХ РАМН, 2007. – С. 88-89.
54. Винокуров М. М. Алгоритм хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Наука и образование. – 2007. – № 3 (47). – С. 102-107.
55. Винокуров М. М. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: пути оптимизации лечебной тактики / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 33-36.
56. Гастроэнтерология/Под ред. J. H. Baron и F. G. Moodi - М., Ме дицина, 1988
57. Короткевич А. Г., Меньшиков В. Ф., Крылов Ю. М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях (метод.рекомендации) - Ленинск-Кузнецкий, 1998 - 12 стр.
58. Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. H. Руководство по гастpоинтестинальной эндоскопии.-Мн.: Выш.шк., 1990.-303 с.
59. В. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта - М., Медицина, 1984
60. Петpов В. П., Еpюхин И. А., Шемякин И. С. Кpовотечения пpи заболеваниях пищеваpительного тpакта.-М.: Медицина, 1987
61. Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. В. С. Са вельева - М., Медицина, 1985
62. Бачев И.И. “Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки” (обзор лит. За 1978-82гг). Хирургия 1991, N9, с.137-143
63. Богоявленский И.Ф., Закс И.О. “Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф.” Анестезиология и реаниматология, 1994 N2, с.59-64.
64. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. “Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях.” Хирургия, 1991, N5 с.41-45.
65. Гринберг А.А., Нестеренко  В.П., Лахтина  “Неотложная хирургия дуоденальной язвы.” Тез.докл. VIII Всеросс. сьезда хирургов. Краснодар, 1995, с.63-65.
66. Затевахин И.И., Щеголев А.А. “Обоснование лечебной тактики при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.” Тез.докл.VIII Всеросс. Сьезда хирургов. Краснодар, 1995, с.97-98.
67. Карицкий А.П., Скрябин О.Н., Собко И.В.  и др. “Сочетание синдрома Меллори-Вейсса с острым изьязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.” Вестн. Хирургии, 1994, n5, с.38-42.
68. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р., Попов Ю.П. “Диагностика и  лечение желудочно-кишечных кровотечений.” Хирургия 1991, N9, с.55-60.
69. Панцирев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич Е.А., Федоров  Е.А., Бабков И.В.  “Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы.” Тез.докл. VIII Всеросс. сьезда хирургов. Краснодар 1995, с.210-213.
70. Скрябин О.Н., Осипов И.С. “Роль кислотно-основного состояния крови в патогенезе острых гастродуоденальных язв  у  хирургических  больных.” Клин.мед.1995, N4, с.100.
71. Тимен Л.Я.  “Клинико-эндоскопическое обоснование патогенетического механизма лечебного воздействия гастроинтестинального зонда в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.” Мед.консультация, 1993, N1, с.21-22.
72. Тимен Л.Я., Кручинин Е.З., Саввин Ю.Н., Волков А.В. “Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.” Военно-мед. Журнал, 1984, n12, с.53-54.
73. Тимен Л.Я.  “Применение  санационной бронхоскопии и селективной искусственной вентиляции легких через бронхоскоп при тяжелых формах дыхательной недостаточности.” Мед.консультация, 1994, N 3, с.48-50.
74. Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. “Альтернативные методы гемостаза  у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.” Акт.вопр. неотл. хирургии. Сб. научн. трудов пленума пробл. ком. по неотл.хирургии.  Ярославль, 1994, с.60-63.
75. Юхтимовская Л.И.  “Эндоскопический гемостаз этоскисклеролом при гастродуоденальных кровотечениях.” Дис.канд. мед.наук. Москва, 1994.
1. Lim CH, Vani D, Shah SG, Everett SM, Rembacken BJ. The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24–hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study. Endoscopy 2006;38:581–5.
2. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, Farrar JT, Strom BL. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti–inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97:2540–9.
3. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real–life setting. Am J Gastroenterol 2004;99:1238–46.
4. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993–2003. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1459–66. [Erratum, Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:403.]
5. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993–2002: a population–based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945–53.
6. Ohmann C, Imhof M, Ruppert C, et al. Time–trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 2005;40:914–20.
7. Viviane A, Alan BN. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States. Value Health 2008;11: 1–3.
8. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:717–27. 9. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non–variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51:Suppl 4:iv1–iv6.
10. Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high–risk endoscopic lesions in patients with acute upper–GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:172–8.
11. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340: 409–17. [Erratum, N Engl J Med 1999;340:1056.]
12. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;99:619–22.
13. Corley DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 1998;93:336–40.
14. Lee SD, Kearney DJ. A randomized controlled trial of gastric lavage prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2004;38:861–5.
15. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002;123:407–13.
16. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper–gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000;356:1318–21.
17. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316–21.
18. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Boelle PY, Becquemont L, Poupon R. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double–blind trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1211–5.
19. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843–57.
20. Das A, Wong RC. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004;60:85–93.
21. Romagnuolo J, Barkun AN, Enns R, Armstrong D, Gregor J. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2007;167:265–70.
22. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2:394–7.
23. Consensus conference: therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA 1989; 262:1369–72.
24. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, Onstad GR. The non–bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1993;39:359–66.
25. Lau JY, Sung JJ, Chan AC, et al. Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc 1997;46:33–6.
26. Wong RC. Endoscopic Doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60:804–12.
27. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non–variceal upper–GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60:497–504. [Erratum, Gastrointest Endosc 2005;61:356.]
28. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001;161:1393–404.
29. Lau JY, Chung SC, Leung JW, Lo KK, Yung MY, Li AK. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998;30:513–8.
30. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta–analysis. Gastroenterology 1992;102:139–48.
31. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high–risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004;126:441–50.
32. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D’Angella R, Cipolletta L. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high–risk bleeding ulcers: a meta–analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007;102:279–89, 469.
33. Park WG, Yeh RW, Triadafilopoulos G. Injection therapies for nonvariceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest Endosc 2007;66:343–54.
34. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003;139:237–43.
35. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta–analysis. Gastroenterology 2005;129:855–62. [Erratum, Gastroenterology 2006;131:980–1.]
36. Laine L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta–analysis be misleading? Gastroenterology 2005;129:2127–8.
37. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versus injection and thermo–coagulation in the treatment of non–variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta–analysis. Gut 2007;56:1364–73.
38. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001;33:969–75.
39. Thomopoulos KC, Theocharis GJ, Vagenas KA, Danikas DD, Vagianos CE, Nikolopoulou VN. Predictors of hemostatic failure after adrenaline injection in patients with peptic ulcers with nonbleeding visible vessel. Scand J Gastroenterol 2004;39:600–4.
40. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo R, Prisco A, Cipolletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta–analysis. Gastrointest Endosc 2003;57:62–7.
41. Chiu PW–Y, Lau T–S, Kwong K–H, Suen DT–K, Kwok SP–Y. Impact of programmed second endoscopy with appropriate retreatment on peptic ulcer re–bleeding: a systematic review. Ann Coll Surg Hong Kong 2003;7:106–15. Spiegel BM, Ofman 42. JJ, Woods K, Vakil NB. Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost–effectiveness of competing strategies. Am J Gastroenterol 2003;98:86–97.
43. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage: National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet 1996;347:1138–40.
44. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc 1998;47:219–22.
45. Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, et al. Utilization of health care resources for low–risk patients with acute, nonvariceal upper GI hemorrhage: an historical cohort study. Gastrointest Endosc 2002;55:321–7.
46. Hay JA, Maldonado L, Weingarten SR, Ellrodt AG. Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract hemorrhage. JAMA 1997;278:2151–6.
47. Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK, Lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997;45:26–30.
48. Moreno P, Jaurrieta E, Aranda H, et al. Efficacy and safety of an early discharge protocol in low–risk patients with upper gastrointestinal bleeding. Am J Med 1998;105:176–81.
49. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, et al. Endoscopy–based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999;50:755–61.
50. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management for low–risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;55:1–5.
51. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, Disario JA, Guest–Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non–variceal upper–GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004;60:1–8.
52. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak RN. Review article: acid suppression in non–variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565–84.
53. Metz DC, Am F, Hunt B, Vakily M, Kukulka MJ, Samra N. Lansoprazole regimens that sustain intragastric pH >6.0: an evaluation of intermittent oral and continuous intravenous infusion dosages. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:985–95.
54. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta–analysis: the efficacy of intravenous H2–receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1137–42.
55. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000;343:310–6.
56. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou–Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta–analysis: proton–pump inhibition in high–risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:677–86.
57. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002094.
58. Jensen DM, Pace SC, Soffer E, Comer GM. Continuous infusion of pantoprazole versus ranitidine for prevention of ulcer rebleeding: a U.S. multicenter randomized, double–blind study. Am J Gastroenterol 2006;101:1991–9, 2170.
59. Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 2002;30:Suppl:S369–S372.
60. Barkun AN, Herba K, Adam V, Kennedy W, Fallone CA, Bardou M. High–dose intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the U S A and Canada: a cost–effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:591–600.
61. Spiegel BM, Dulai GS, Lim BS, Mann N, Kanwal F, Gralnek IM. The cost–effectiveness and budget impact of intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:988–97.
62. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis G, Howden C, Moayyedi P, Forman D. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD005415.
63. Lau JY, Leung WK, Wu JCY, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007;356:1631–40.
64. Al–Sabah S, Barkun AN, Herba K, et al. Cost–effectiveness of proton–pump inhibition before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:418–25.
65. Tsoi KK, Lau JY, Sung JJ. Cost–effectiveness analysis of high–dose omeprazole infusion prior to endoscopy for patients presenting with upper–GI bleeding. Gastrointest Endosc 2008;67:1056–63.
66. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta–analysis: enhanced efficacy of proton–pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia — a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1055–61.
67. Arabi Y, Al Knawy B, Barkun AN, Bardou M. Pro/con debate: octreotide has an important role in the treatment of gastrointestinal bleeding of unknown origin? Crit Care 2006;10:218.
68. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today: a study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg 2004;21:185–91.
69. Poxon VA, Keighley MR, Dykes PW, Heppinstall K, Jaderberg M. Comparison of minimal and conventional surgery in patients with bleeding peptic ulcer: a multicentre trial. Br J Surg 1991;78:1344–5.
70. Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World J Surg 1993;17:568–73.
71. de la Fuente SG, Khuri SF, Schifftner T, Henderson WG, Mantyh CR, Pappas TN. Comparative analysis of vagotomy and drainage versus vagotomy and resection procedures for bleeding peptic ulcer disease: results of 907 patients from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program database. J Am Coll Surg 2006;202:78–86.
72. Imhof M, Ohmann C, Roher HD, Glutig H. Endoscopic versus operative treatment in high–risk ulcer bleeding patients – results of a randomised study. Langenbecks Arch Surg 2003;387:327–36.
73. Lau JYW, Sung JJY, Lam Y, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751–6.
74. Kim SK, Duddalwar V. Failed endoscopic therapy and the interventional radiologist: non–variceal upper gastrointestinal bleeding. Tech Gastrointest Endosc 2005;7:148–55.
75. Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. Eur J Surg 2002;168:384–90.
76. Ripoll C, Banares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004;15:447–50.
77. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175–86.
78. Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug–induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic strategies. Ann Med 2006;38:415–28.
7. Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings/P-I Hsu, Х-Z Lin, S. H. Chan et al.//Gut 1994; 35: 746-49
8. Can early recurrent hemorrhage in gastroduodenal ulcer be predicted?/Moulin C; Bosson J. L; Rolachon A. et al.//
Gastroenterol. Clin. Biol.1994; 18(12): 1095-101.
9. Cotton P. B., Williams C. B Practical Gastrointestinal Endoscopy-Third Edition/Blackwell Scientific Publ. 1990 - 290 p.
10. Final results: rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots: a prospective randomized controlled study comparing endoscopy therapy with medical therapy [abstract]/B. L. Bleau, C. J. Gostout, M. J. Shaw et al.//
Gastroint. Endoscopy 1997; 45: AB87
11. Healing and recurrence of active duodenal ulcer with nizatidin/ ML. Cloud; WW. Offen; C. Matsumoto; SM. Chernish//
Clin. Pharmacol. Ther. [DHR] 1989 Sep; 46(3): P.310 - 6
12. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcers: 1980-1990/Miller A. R; Farnell
M. B; Kelly K. A. et al.// World J. Surgery 1995 Jun-Feb; 19(1): 89-94
13. Prospective evaluation of immediate versus delayed re bleeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage/L. Laine, H. Cohen, J. Brodhead et al.//Gastroenterology 1992; 102: 314-16
14. Rockall T. A., Logan R. F. A., Devlin H. B., Northfield T. C. Selection of patients for early discharge or outpatient car after acute upper gastrointestinal haemorrhage// Lancet 1996; 347: 1138-40
15. Desmond A.M., Reinolds K.W. “Erosive gastritis its diagnosis management and surgical treatment.” Brit.J.Surg.1972, v.59, p.5-15.
16. Forrest J.A.,Finlayson  N.D. “Endoscopy  in gastrointestinal bleeding.” Lancet, 1974, N11, p.394-399.
17. Hollender L.F.,Sava G. “Le syndrome de Mallory-Weiss" “Actualites hepato-gastruent", 1969,v.5, p.A229-A246.
18. Johnston J.H. “Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer.” Gastrointestinal endoscopy, 1990, v.36, N2, Sept-oct, supp l 1-13.
19. Sugawa C., Fujita J., Ikeda T., Walt A.J. “Endoscopic hemostasis of bleeding  of  the  upper  GI  tract  by local injection ninetyeight percent dehydrated ethanol.” Surg.Gynecol.Obstet., 1986, N.162, p.159-163.
20. Whealtley K.E., Dykes P.W. “Upper gastrointestinal bleeding-when to operate.” Postgrad.Med.J., 1990,  66.78, p.926-931.
21. Williams J.G. “Duodenal ulcer.” Surgery (international), Febr.1994, v.24, p.561.  Bardou М., YoussefM., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E., Barkuri A. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses // Gastroenterology, 2003. — № 123. — P. 239.
22. 5.    Burkun A., Bardou M., Marshall J.K. Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Annals of Medicine, 2003. — Nov 18. — Vol. 139, 10. — P. 843 - 857.
23. 6.   Mondardini A., Barletti C, Rocca G. etal. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification: diagnostic agreement between endoscopists from the same area Endoscopy, 1998. — №30. — P. 508- 12.

© Copyright: Любитель 2, 2010
Свидетельство о публикации №210081501006

Источник: http://www.proza.ru/2010/08/15/1006

 


  Просмотров: 2150 Автор:  Bigshow911   

Поделиться:

V G F T O

Прямая ссылка:
BB-code ссылка:
HTML ссылка:

 


Имя:*
E-Mail:*
Текст:
Введите код: *
Миокардиальный мост инвалидность