Обезбаливающие препараты при болях в спине

  Санитарная бюллетень о вреде курения   10  

  Раздел: Радикулит    

 
     
 


Флебэктомия при варикозной болезни: как уменьшить травматичность операции и ускорить реабилитацию пациентов?

В. С. Савельев  А. И. Кириенко  В. Ю. Богачев  И. А. Золотухин 

Представлены результаты российского многоцентрового исследования ДЕФАНС (ДЕтралекс — оценка эФфективности и безопАсНоСти при комбинированной флебэктомии). В исследование были включены 245 больных для выполнения флебэктомии на одной нижней конечности. Основную группу составили 200 больных, которые за 2 нед до операции и в течение 30 дней после нее получали детралекс в дозе 1000 мг/сут, контрольную группу — 45 больных, не принимавших данный препарат в до- и послеоперационном периоде. На 7, 14 и 30-е сутки после флебэктомии проводили оценку выраженности болевого синдрома, тяжести, утомляемости в оперированной конечности, размеров подкожных кровоизлияний в зоне удаления ствола большой подкожной вены на бедре. В группе пациентов, принимающих детралекс, было отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода по всем оцениваемым показателям по сравнению с пациентами контрольной группы.


Основой современного лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) на протяжении многих десятилетий служит комбинированное хирургическое вмешательство, направленное на удаление патологически измененных подкожных вен. Флебэктомия используется повсеместно, и совокупный мировой опыт свидетельствует о надежности и радикальности этого метода в большинстве случаев заболевания. Вместе с тем на протяжении всей истории хирургического лечения ВБНК неоднократно пересматривались принципы и техника операции, предлагались различные варианты удаления стволов магистральных вен, их притоков, способы лигирования перфорантных вен [2, 6, 7]. Усовершенствования, внесенные несколькими поколениями хирургов, помимо решения задачи эффективности, всегда преследовали цель достижения максимальной безопасности хирургической операции. Современный вариант комбинированной флебэктомии — это результат разумного баланса между радикальностью вмешательства и его минимальной травматичностью, что обеспечивает уменьшение числа послеоперационных осложнений.

Вполне естественно задаться вопросом: означают ли наши достижения, что флебэктомия стала идеальной операцией. К сожалению, ответ на него будет отрицательным. Людям свойственно, решив одну задачу, обсуждать то, что вчера казалось не заслуживающим внимания. Для хирургов-флебологов долгое время основным мерилом правильности действий было отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений, однако пациенты оценивают нашу работу совсем по другим меркам. Болевые ощущения и гематомы после вмешательства отмечают у 70—80% пациентов [1, 3], а некоторые исследователи справедливо указывают, что подкожные кровоизлияния развиваются абсолютно у всех больных после флебэктомии [5].

Боль в ноге, тяжесть, развивающаяся при ходьбе, огромные «синяки» — вот критерии, крайне важные для больных, но которым флебологи обычно не придают значения, считая такие жалобы абсолютно естественными в раннем послеоперационном периоде. Именно эти показатели оказались в центре внимания многоцентрового открытого нерандомизированного исследования ДЕФАНС (ДЕтралекс — оценка эФфективности и безопАсНоСти при комбинированной флебэктомии).

Материал и методы

В исследование были включены 245 больных с ВБНК. Основными критериями включения в исследование были женский пол, возраст от 25 до 60 лет, клинический класс С2 по СЕАР, наличие рефлюкса по большой подкожной вене в положении стоя по данным ультразвукового ангиосканирования, наличие субъективной клинической симптоматики, одностороннее поражение поверхностной венозной системы в системе большой подкожной вены, отсутствие варикозно-измененных притоков большой подкожной вены на бедре, отсутствие флеботропной терапии в предшествующие 8 нед.

Пациентов осматривали 4 раза: за 2 нед до хирургического вмешательства (Д14), на 7-е, 14-е и 30-е сутки после операции (Д7, Д14 и Д30 соответственно). Во время первого осмотра фиксировали наличие боли, тяжести и утомляемости, зуда, ночных судорог в нижних конечностях, оценивая их в баллах по визуально-аналоговой шкале. При сборе анамнеза выявляли наиболее значимые факторы риска развития хронических заболеваний вен, а также обращали внимание на характер ранее проводимого лечения.

После принятия решения о включении в исследование пациентам основной группы (n=200) назначали микронизированный комбинированный препарат, содержащий диосмин и гесперидин (Детралекс, Les Laboratoires SERVIER, Франция) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки на 6 нед. При этом больные принимали детралекс в течение 2 нед перед операцией и 4 нед после нее. В контрольной группе (n=45) флеботропные средства не использовали на протяжении всего до- и послеоперационного периода. Клиническая характеристика сравниваемых групп приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика основной и контрольной групп.
Примечание.ВБ — варикозная болезнь

В день операции проводили накожную разметку варикозно-измененных вен, подлежащих удалению, маркировали несостоятельные перфорантные вены медиальной группы на голени. В качестве метода обезболивания использовали общую или спинальную (перидуральную, проводниковую) анестезию. По условиям исследования объем флебэктомии включал только короткий стриппинг большой подкожной вены (до верхней трети голени), микрофлебэктомию варикозных вен на голени, лигирование недостаточных перфорантных вен Коккета с несостоятельными клапанами из отдельных небольших разрезов. Тотальное удаление большой подкожной вены (БПВ) в исследовании не использовали, поскольку экстракция ствола на голени может сопровождаться повреждением нервных стволов с развитием специфического болевого синдрома. Стволовую флебэктомию БПВ проводили инвагинационно или по Бэбкокку.

Во время контрольных осмотров после хирургического вмешательства вновь оценивали выраженность субъективных симптомов и определяли размеры гематомы в проекции удаленной БПВ (в паховой области, на бедре и в верхней трети голени) по специально разработанной методике. Всю указанную зону разделяли на 12 сегментов. Для этого проводили условные линии перпендикулярно оси конечности: вдоль паховой складки, тотчас над верхним и под нижним краем надколенника, тотчас над проксимальным углом доступа для выделения ствола БПВ в верхней трети голени. Зону от паховой складки до надколенника дополнительно разделяли двумя продольными линиями в передне- и заднемедиальном отделах бедра. Таким образом, получали 12 сегментов (включая область выше паховой складки). Наличие подкожных кровоизлияний в каждом сегменте оценивали в 1 балл, которые суммировали, вычисляя распространенность гематомы. Поскольку визуальное разделение области сафенэктомии на сегменты могло вызвать затруднения, исследователям рекомендовали проводить фотосъемку конечности с последующим просмотром изображения и подсчетом баллов на компьютере.

Результаты и обсуждение

Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим показателям (индекс массы тела), продолжительности заболевания и стороне поражения поверхностной венозной системы (см. табл. 1). Отмечены определенные различия по частоте выявления факторов риска развития хронических заболеваний вен. Пациенты основной группы в большей степени подвергались ортостатическим нагрузкам, работая в основном в положении стоя или сидя, и чаще применяли эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или заместительной гормональной терапии. Тем не менее выраженность клинических симптомов, за исключением боли в конечности, была сильнее в контрольной группе. Вероятно, именно это повлияло на более активное применение в прошлом различных лечебных средств для устранения венозного застоя в данной группе по сравнению с основной.

По характеру выполненного хирургического вмешательства обе группы пациентов также были сопоставимы (рис. 1).

Рисунок 1. Методика сафенэктомии.

Инвагинационную флебэктомию выполнили в каждом пятом случае, большинство сафенэктомий проведены традиционным способом Бэбкокка. Типичная перфорантная вена Коккетта в нижней трети голени была лигирована у 35,0% пациентов основной и 37,8% больных контрольной группы. Перфорант этой же группы в средней трети голени пересечен и перевязан соответственно в 45,5 и 51,1% случаев.

Частота применения различных вариантов обезболивания в обеих группах также была сопоставима. Современные методы выключения двигательной и чувствительной иннервации оперируемой конечности (спинальный, перидуральный, проводниковый блоки) применили у 78% больных основной и 76% контрольной групп. В остальных случаях использовали общую анестезию.

Послеоперационный период в целом протекал гладко у всех 245 пациентов. Венозных тромбоэмболических осложнений, случаев плохого заживления послеоперационных ран, значимых повреждений периферических нервов отмечено не было.

Инвагинационная флебэктомия считается менее травматичным вмешательством по сравнению с классическим удалением магистрального ствола по Бэбкокку. Данные настоящего исследования объективно подтвердили это мнение. Мы отметили меньшую выраженность подкожных кровоизлияний и субъективных симптомов у пациентов, перенесших удаление ствола БПВ инвагинационным способом (сравнительный анализ был проведен среди 200 пациентов основной группы). Критериями оценки служили размеры гематом (рис. 2) и боль в оперированной конечности (рис. 3).

Рисунок 2,3.

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от методики сафенэктомии.

Рис. 3. Средние размеры послеоперационных гематом в зависимости от методики сафенэктомии.
Примечание. — на рис 2—6 различия между основной и контрольной группами достоверны (p<0,05)
При этом выраженность болевого синдрома и размеры гематом у пациентов, перенесших традиционную флебэктомию по Бэбкокку, были больше, чем после применения инвагинационной техники.

Мировая анестезиологическая практика свидетельствует, что спинальная (эпидуральная, проводниковая) анестезия сопровождаются повышенным риском развития кровотечений в связи с тем, что под действием периферического нервного блока развивается дилатация артериального и венозного русла [4]. Между тем мы не выявили увеличения размеров гематом у пациентов, оперированных с применением данных видов обезболивания. Более того, в обеих группах размер подкожных кровоизлияний был меньше, чем у больных, которым проводилась общая анестезия. При этом независимо от того, использовалась ли спинальная или общая анестезия, размеры гематом были меньше в основной группе (табл. 2).

Таблица 2. Средние размеры послеоперационных гематом в зависимости от вида анестезии, баллы.
Примечание. — различия между основной и контрольной группами достоверны (p<0,05).

Что касается вообще влияния детралекса на течение послеоперационного периода, то мы обнаружили его несомненное положительное действие. Послеоперационные гематомы в основной группе были меньше, чем в контрольной, на протяжении всего периода наблюдения (рис. 4).

Рисунок 4,5.

Рис.4 Средние размеры послеоперационных гематом в основной и контрольной группах.

Рис. 5. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде в основной и контрольной группах.
Спустя 7 сут после вмешательства средний размер гематом у пациентов, принимавших детралекс, соответствовал 3,4 балла по сравнению с 4,6 балла у больных, не получавших фармакологическую поддержку (p<0,05). Более того, разница постоянно увеличивалась, и если средний размер кровоизлияний в Д7 у пациентов, принимавших детралекс, был меньше на 26%, то в Д14 это различие увеличилось до 40%, а к концу исследования приблизилось к 70%, что свидетельствует об ускорении процесса резорбции гематом на фоне приема данного флеботропного средства.

Различия в болевых ощущениях были наиболее заметными на 7-е сутки после операции (рис. 5). В основной группе средняя оценка выраженности боли была значительно меньше, составив 2,9 балла, тогда как в контрольной группе — 3,5 балла (p<0,05). К 14-му дню боли значительно уменьшались в обеих группах, практически исчезая к окончанию исследования.

Особого внимания заслуживают данные, полученные при сопоставлении таких критериев, как тяжесть и утомляемость в оперированной конечности (рис. 6).

Рисунок 6. Выраженность тяжести (А) и утомляемости (Б) в оперированной конечности в основной и контрольной группах.
Наряду с болями, это наиболее типичные жалобы пациентов, перенесших флебэктомию. Тяжесть и утомляемость в оперированной конечности обычно появляются во время ходьбы в первые дни после вмешательства. Меньшая выраженность обоих симптомов в течение 1-й недели в основной группе позволяет констатировать лучшую переносимость ортостатических нагрузок в ближайшем послеоперационном периоде на фоне приема детралекса.

Обобщая результаты исследования, нужно отметить, что нам удалось получить целый ряд весьма примечательных результатов. Можно утверждать, что основой современной флебэктомии должно стать инвагинационное удаление магистральных подкожных стволов. Средством выбора анестезиологического пособия следует считать различные варианты проводниковой анестезии. Исследование позволило обнаружить еще один фактор, способствующий улучшению течения послеоперационного периода — использование детралекса в процессе подготовки пациента с ВБНК к хирургическому лечению и в периоде реабилитации. Это позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры послеоперационных гематом и ускорить процесс их резорбции, а также увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде.

Литература

  1. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др.Новый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5—7 октября 2005 г.; 295—296.

  2. Muller R.Traitment des varices par la phlebectomie ambulatoire. Bull Soc Fr Phleb 1966; l (19): 277—279.

  3. Pittaluga P., Marionneau N., Creton D. et al.Surgical treatment of varices: a modern approach. Int Angiol 2005; 24: suppl 1: 674.

  4. Rogers A., Walker N., Schug S.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural and spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ 2000; 321: 1—12.

  5. de Roos K.P., Neumann H.A.Hematomas are underrepresented in studies on complications of ambulatory phlebectomy. Dermatol Surg 2002; l (6): 544—545.

  6. Staelens I., Van der Stricht J.Complication rate of long stripping of the greater saphenous vein. Phlebology 1992; 7: 67—70.

  7. Van der Stricht J.Saphenectomy par invagination sur fil. Presse Med 1963; 71: 1081—1082.


Вернуться к содержанию номера

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/detail/5447/

 


  Просмотров: 1892 Автор:  Hespinoza   

Поделиться:

V G F T O

Прямая ссылка:
BB-code ссылка:
HTML ссылка:

 


Имя:*
E-Mail:*
Текст:
Введите код: *
После месячных болит поясниц спина ноги как ватные